Гастроэнтерология

 

Острые боли в животе

 

Острые абдоминальные боли в клинической диагностике болезней органов пищеварения имеют важное значение, но их выраженность и интенсивность зависят не только от заболеваний, симптомом которых они являются, но и от пола и возраста больных, метаболических нарушений и ряда других причин.

Прежде всего надо иметь в виду и проводить соответствующие диагностические и терапевтические мероприятия с целью диагностики или исключения острого аппендицита, желчнокаменной болезни с ее осложнениями (холецистит, холангит и др.), дивертикулит с локализацией процесса в тонкой или толстой кишке, интерстициальную обструкцию, перфорацию язвы. Нельзя также игнорировать более редкие причины острых абдоминальных болей (гепатит, инфаркт селезенки, фиброзиты, инфаркт миокарда, диабетический кетоацидоз, интоксикацию свинцом, расслаивающую аневризму брюшного отдела аорты, спинную сухотку (rabes dorsalts) и др.

Диагностика и дифференциальная диагностика острых абдоминальных болей, возникающих при перечисленных заболеваниях, основывается на сборе анамнеза и результатах обследования.

Перечень вопросов, способствующих распознаванию заболевания:

1. Где локализуется боль, какова ее продолжительность, тяжесть и иррадиация?

2. Какие факторы усиливают или уменьшают боль?

3. Какие симптомы сопутствуют болям (рвота, понос, запор, расстройства мочеиспускания и др.)?

Необходимо определить, какая имеется связь болезни с характером питания (последний прием пищи и воды и т.д.), у женщин — с расстройством менструального цикла, с перенесенными операциями на брюшной полости и т.д.

Исследовать живот на наличие вздутия, видимой перистальтики, симптомов раздражения брюшины (симптом Щеткина), ригидности и грыж передней брюшной стенки, пульсирующих и болезненных при пальпации образований, оценить периферический пульс, кишечные шумы, характер и локализацию абдоминальных болей.

Локализация болей

Локализация Основные заболевания
За грудиной Эзофагит, стриктура пищевода, ахалазия кардии, рак
Эпигастрий Язва желудка, гастрит, язва ДПК
Вокруг пупка Инфекционный гастроэнтерит, болезнь Крона, лимфома, кишечная непроходимость
Эпигастрий, правое подреберье, правая поясничная область Желчнокаменная болезнь, холецистит, холангит
Эпигастрий, левое подреберье, левая поясничная область Панкреатит, рак поджелудочной железы
Правое подреберье Гепатит, цирроз печени, застой крови при сердечной недостаточности
Ниже пупка Инфекционный колит, язвенный колит, болезнь Крона, рак, кишечная непроходимость, синдром раздраженной кишки

Характер абдоминальных болей

Болезни Признаки
Место Продол-
житель-
ность
Тяжесть Иррадиа-
ция
Провоци-
рующие факторы
Аппендицит Центр или правый нижний квадрант живота 12-48 ч Средняя Нет Кашель, движения
Холецистит Правый верхний квадрант живота дни Сильная Плечо, спина Дыхание
Перфоративная язва Верхняя часть живота < 12 ч Сильная Нет Движение, кашель
Почечная
колика
Правая или левая поясничная область < 12 ч Сильная В пах Нет
Панкреатит Верхняя часть живота >48 ч Сильная Нет Движения
Дивертикулит Нижняя часть живота дни Средняя Нет Движения, кашель
Сальпингит Нижняя часть живота > 24 ч Средняя В пах и бедро Heт
Интестинальная обструкция Симметричная в различных отделах живота < 48 ч Сильная Нет Нет

У 1/3 больных с острыми абдоминальными болями их причина остается невыясненной.

К отличительным признакам этих болей относят: чаще всего они возникают у молодых больных, по характеру, локализации, а также другим признакам они не являются типичными для известных заболеваний, и поэтому диагноз остается неясным. Нередко у этих больных имеют место рвота и запоры. Клинические анализы крови и мочи в пределах нормы. Таким больным рекомендуется назначить анальгетики и увеличить прием жидкости в течение 24 ч. За это время провести соответствующее обследование с целью возможного выявления причины острых абдоминальных болей.

Острая абдоминальная боль может быть связана с метаболическими расстройствами, наблюдаемыми у больных с диабетическим кетоацидозом (должен быть исключен острый панкретит), гиперкальциемией (Са более 3,5 ммоль/л, запоры, рвота, не связанная с острым панкреатитом), надпочечниковой недостаточностью (гипонатриемия, гиперкалиемия, азотемия, упорная артериальная гипотония), хронической свинцовой интоксикацией (длительный контакт со свинцом — профмаршрут, водянистые отеки, свинцовая кайма на деснах — четкие голубые линии, базофильная зернистость эритроцитов — рстикулоцитоз) и острой перемежаюшейся порфирией, которая характеризуется поражением периферической и центральной нервной системы (по типу полиневритов), болями в животе, повышением артериального давления, появлением мочи розового цвета из-за большого содержания в ней порфобилиногена (предшественника порфиринов), Порфобилиноген определяется при добавлении 2 мл альдегида Эрлиха к 2 мл мочи и 2 капель хлороформа (при наличии этого пигмента сохраняется розовый цвет).

Абдоминальные боли являются также характерными для сифилитического поражения спинного мозга (табетические кризы). Диагноз обычно не представляет трудностей при наличии симптома Агайлла-Робертсона (анизокория и др.), стреляющих болей в животе, атаксии, нарушении функции тазовых органов (недержание мочи и др.), отсутствие сухожильных рефлексов. Для подтверждения диагноза используют серологические исследования (реакция Вассермана, Закса— Витебского и др.).

Боли в животе иногда наблюдаются при заболеваниях органов грудной клетки (долевая, особенно базальная, пневмония, задний инфаркт миокарда, перикардит, диафрагмальный плеврит, аневризма аорты), при болезнях крови (капилляротоксикоз, полицитемия, гемолитическая желтуха и др.), при психических заболеваниях (истерия, ипохондрия, неврастения, психастения), при спондилоартрите, опоясывающем лишае (встречается часто перед сыпью).

Исследования:

1. Клинический анализ крови (лейкоцитоз может отсутствовать у пожилых)

2. Электролиты.

3. Альфа-амилаза венозной крови и альфа-амилаза (диастаза) мочи.

4. Группа крови и резус-фактор.

5. Посев крови, если повышена температура тела.

6. ЭКГ.

7. Исследование мочи, включая тест на беременность, если есть на это подозрение.

8. Рентгенография грудной клетки в вертикальном положении (следует обращать внимание на газ под диафрагмой и базальные ателектазы в легких).

9. Рентгенография брюшной полости в вертикальном положении с определением выраженности дилатации кишки (более 2,5 см тонкая кишка и более 6 см толстая кишка), наличие воздуха в билиарном тракте, камней в желчном пузыре и почках.