Гастроэнтерология

 

Диспепсия

 

Диспепсия — термин, который нами используется в широком смысле слова, включающий большинство субъективных проявлений болезней органов пищеварения, обусловленных нарушениями процессов пищеварения. Для диспепсии является характерным ощущение болезненности в области живота, чрезмерного газообразования в кишечнике (метеоризм), «распирания» или чувства переполнения желудка, изжога, отрыжки, дисфагия, тошнота, рвота, понос, запоры, потеря аппетита (анорексия) и другие субъективные проявления. Иногда, в зависимости от набора симптомов, условно выделяют рефлюксоподобный вариант диспепсии, характеризующийся изжогой, жжением за грудиной, пищеводной дисфагией и отрыжкой, язвенноподобный вариант диспепсии, обязательным симптомом которого является периодическая боль в эпигастральной области (голодная ранняя или поздняя, ночная) и дискинетический вариант диспепсии, при котором отмечается ощущение полноты в животе, урчание, переливание, метеоризм и, как правило, расстройство стула (понос, запор). Диагностическая значимость симптомов диспепсии возрастает, если врачу удается добиться от больного точного описания своего состояния.

Остановимся на оценке диагностической значимости некоторых симптомов диспепсии, так как большинство из них будут рассмотрены в других разделах.

Боль.

Тщательное выяснение характера боли может дать врачу важную диагностическую информацию. Висцеральную боль больной обычно описывает как тупую, постоянную по своему характеру, с диффузным распространением по средней линии живота или как ощущение переполнения или растяжения желудка. Висцеральную боль при расстройстве пищеварения следует отличать от острой, локальной по своему характеру боли, возникающей в результате острых процессов в брюшной полости затрагивающих брюшину (соматическая боль).

Важно определить источник боли, и для этого полезно знать, что загрудинная боль обычно возникает при заболевании пищевода пли области кардиальнго отдела желудка, боль в эпигастральной области — при поражении желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных протоков или поджелудочной железы.

По мере того как патологические процессы в желчных путях или поджелудочной железе становятся более выраженными, боль, обусловленная поражением желчных путей, может сместиться в область верхнего правого квадранта живота и к верхушке лопатки, а боль, вызванная заболеванием поджелудочном железы — в область левого верхнего квадранта живота и в левую часть спины. Боль вокруг пупка обычно бывает связана с заболеванием тонкой кишки. Боль ниже пупка часто вызывается аппендицитом, заболеваниями толстой кишки или органов малого таза.

Важно установить тип боли: постоянная, приступообразная. эпизодическая, периодическая, её связь с приёмом пищи и т.д. Например, при инфильтрирующем раке желудка — постоянная боль, при остром гастрите — перемежающаяся, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — ночная и т.д. Иногда боли и другие симптомы носят сезонный характер, как при язвенной болезни, при которой некоторые больные испытывают больший дискомфорт весной и осенью, чем в другие времена года.

Возникновение болей вскоре после приема пищи говорит о заболевании пищевода, остром гастрите или раке желудка. Появление симптомов диспепсии, включая боли, через несколько часов после приема пищи может быть связано с нарушением эвакуаторной функции желудка (гастростаз, стенозирующий процесс в выходном отделе желудка). И наоборот; исчезновение боли после приема пищи или антацидных средств характерно для язвы двенадцатиперстной кишки. Важно помнить, что эти закономерности не всегда встречаются на практике.

Несмотря на то что боль не всегда является надежным диагностическим симптомом, все же она часто позволяет заподозрить болезнь и судить о вовлечении того или иного органа в патологический процесс.

Органоспецифические боли брюшной области

Орган

Боль

висцеральная соматическая иррадиирующая
Пищевод Загрудинная на уровне поражения То же В спину, яремную ямку, область сердца
Желудок Эпигастральная и мезогастральная область То же и левый верхний квадрант живота По направлению к спине
Двенадцати-
перстная кишка
Эпигастральная и мезогастральная область То же Правый верхний квадрант живота
Тонкая кишка Околопупочная область Над местом поражения Редко
Аппендикс Правый нижний квадрант живота »
Проксимальная часть толстой кишки Правые отделы живота Над местом поражения »
Дистальная часть толстой кишки Гипогастриум и левые отделы живота » »
Прямая кишка В центре таза То же В средне-
крестцовую область
Печень Правый верхний квадрант живота То же Редко
Селезенка Левый верхний квадрант живота То же »
Желчный пузырь Мезо-эпигастрнум Правый верхний квадрант живота В межлопаточное пространство, нижний угол правой лопатки, правое плечо
Поджелудочная железа Мезо-эпигастриум и левый верхний квадрант живота Над местом поражения В спину
Матка, трубы, яичник Гипогастриум и пах То же В пах, на внутреннюю поверхность бедра
Мочевой пузырь Гипогастриум Надлобковая область В пах
Простата, уретра В центре таза То же В дистальную часть уретры, спину, область крестца
Почки Костовертебральные углы Над местом поражения Редко
Почечные лоханки, мочеточник » » В пах, мошонку, половые губы
Грудная и брюшная аорта Нет По средней лиини спины Редко
Сердце Загрудннная область То же Плечо, предплечье, челюсть, эпигастриум

Таким образом, боли в эпигастральной области наблюдаются при заболеваниях диафрагмы, дистального отдела пищевода. желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишки, грыжи белой линии живота, расслаивающей аневризмы аорты. Кроме того, эпигастралгия может возникать при остром аппендиците, патологических процессах в грудной клетке (инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, пневмония, пневмоторакс, инфаркт легкого, миокардит, разрыв аорты), заболеваниях позвоночника и спинного мозга.

Боли в правом верхнем квадранте живота возникают при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, печени, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, печеночной кривизны ободочной кишки, правой почки, аппендикса (при высоком его расположении). Реже боли в этой области связаны с заболеваниями органов дыхания, диафрагмы, сальника, иногда они обусловлены гепатомегалией различного генеза (болезни крови, гепатиты, цирроз, абсцесс печени, застойная сердечная недостаточность и др.).

Боли в левом верхнем квадранте живота обычно связаны с болезнями желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой половиной ободочной кишки, левой почки, диафрагмы, левой доли печени, иногда они отмечаются при межреберной невралгии.

Боли в верхней половине живота (опоясывающего характера) довольно типичны для патологии поджелудочной железы, диафрагмы, гепато-лиенального синдрома, двухсторонней межреберной невралгии, миозитов.

В околопупочной области боли возникают при заболеваниях тонкой кишки, брыжеечных лимфатических узлов и сосудов, брюшной аорты, сальника, грыжах брюшной стенки.

При болях в правом нижнем квадранте живота прежде всего необходимо заподозрить заболевания аппендикса, слепой кишки, дистального отдела подвздошной кишки и баугиниевой заслонки. Следует также иметь в виду поражение правой почки, мочеточника и правых придатков матки.

Боли в левом верхнем квадранте живота, как правило, связаны с патологией левой половины ободочной кишки, реже — левой почки, мочеточника и придатков матки.

Боли, локализующиеся в надлобковой области, обычно обусловлены болезнями мочевого пузыря, лонного сочленения и паховыми грыжами.

Разлитые боли, охватывающие всю область живота, могут иметь место при перитоните, внутрибрюшных сращениях, кишечной непроходимости, поражениях сосудов брюшной полости, разрывах паренхиматозных органов, капилляротоксикозе, узелковом периартериите, нередко — при значительном метеоризме или асците.

Однако локализация болевых ощущений имеет хотя и важное, но только лишь относительное диагностическое значение, поскольку боли возникают зачастую не в области расположения пораженного органа, а в местах иррадиации (см. табл).

Изжога

Изжога — это ощущение тепла или жжения, локализующегося за грудиной или в верхней части эпигастральной и иррадиирующего в область шеи, а иногда в предплечье. Часто возникающая и сильно выраженная изжога обычно является следствием раздражения СО пищевода соляной кислотой или желчью, забрасывающихся в пищевод. В этом случае изжога развивается после обильного приема пиши, при наклоне или сгибании туловища, или когда больной находится в положении лежа на спине. Она может сопровождаться самопроизвольным появлением во рту жидкости, которая может быть солоноватой, кислой («кислая отрыжка») или горькой, имеющей зеленый или желтый цвет (желчь). Изжога может возникнуть после употребления определенных пищевых продуктов (например, соки цитрусовых), лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, алкоголь). Обычно изжогу удается ослабить сразу (хотя бы временно) приемом антацидных средств.

Анорексия, или потеря аппетита

Анорексия, или потеря аппетита, представляет собой симптом, который встречается при ряде заболеваний. Следует четко отличать анорексию от ощущения сытости и от непереносимости отдельных пищевых продуктов. Анорексия часто наблюдается при гепатите (предшествует появлению желтухи), может быть важным симптомом при раке желудка. При заболеваниях кишечника анорексию следует отличать от боязни принимать пищу из-за последующего или сопутствующего еде развитию чувства дискомфорта (ситофобия). Ситофобия наблюдается при болезни Крона, у больных, страдающих язвенной болезнью с локализацией язвы в пилорическом канате, в области анастомоза. Анорексия также может быть симптомом не гастроэнтерологических заболеваний (сердечная застойная недостаточность, уремия, гиперпаратиреоз, аддисоновая болезнь и др.).

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота обычно тесно связаны между собой, и поэтому их можно рассматривать совместно. Тошнота означает ощущение надвигающегося желания выполнить рвотный акт, обычно ощущается в горле или в эпигастральной области. Чаще всего тошнота усиливается волнообразно, приводит к позыву на рвоту и заканчивается ею. Сильная тошнота обычно сочетается с гиперсаливацией. Тошнота может возникнуть в результате раздражения рецепторов стенки полого органа (например, растяжение желудка или двенадцатиперстной кишки), сильной соматической боли, тяжелых эмоциональных потрясений. Однако чаще при этом имеет место нарушение моторики пищеварительного тракта, например рефлюкс желчи в желудок может вызвать быструю и сильную тошноту.

Рвота — непроизвольное выбрасывание изо рта содержимого желудка. Позывы на рвоту обычно сопровождаются расстройством ритма дыхания. Тошнота часто предшествует рвоте или сопутствует ей. Сопутствующая рвоте тяжелая тошнота проявляется бледностью кожных покровов, повышенной потливостью, слюнотечением, брадикардией и другими симптомами. Желудок играет в процессе развития рвоты сравнительно пассивную роль, содержимое желудка поступает в пищевод в основном в результате резкого увеличения внутрибрюшного давления вследствие непроизвольного сокращения мышц диафрагмы и брюшной стенки, а также в результате спазма привратника желудка. Повышенное внутригрудное давление приводит к продвижению содержимого желудка из пищевода в полость рта. Рефлекторный подъем мягкого нёба во время рвотного акта предотвращает попадание содержимого желудка в носовую часть глотки, а рефлекторное закрытие голосовой щели и угнетение дыхания предотвращают аспирацию содержимого желудка в легкие.

Рвотный акт, если он достаточно сильный и упорный, вследствие создавшегося при этом высокого давления может привести к разрыву пищевода или к линейному разрыву слизистой оболочки кардиальной части желудка с желудочным кровотечением (синдром Мэллори-Вейсса). Длительная рвота может обусловить развитие гипогидратаиии и метаболического алкалоза, сопровождающегося гипокалиемией. При коме содержимое желудка может быть аспирировано в легкие с развитием аспирационной пневмонии (пневмонита).

Тошнотой и рвотой сопровождаются многие острые болезни брюшной полости (аппендицит, холецистит, перитонит, непроходимость кишечника). Рвота может быть или самопроизвольной, или самовызываемой и может приводить к уменьшению симптомов заболевания, как, например, при неосложнённой язвенной болезни.

Иногда тошнота и рвота у больных, страдающих хроническими заболеваниями, провоцируются употреблением определенных пищевых продуктов (например, жирной пищи). Вирусное, бактериальное и паразитарное инфицирование пищеварительного тракта нередко сопровождается тяжелой тошнотой и рвотой, часто в сочетании с диареей. Рвота нередко возникает у больных отеком головного мозга, обусловленного воспалением, гипоксемией, опухолью, при поражении аппарата внутреннего уха (лабиринтит, болезнь Меньера и др.). Иногда тошнота и рвота сопутствуют головным болям разного генеза, болезням, сопровождающимся сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Порой тошнота и рвота возникают в связи с приемом лекарств (химиопрепараты, опиаты, препараты наперстянки и др.).

Тошнота и рвота часто сопутствуют тяжелым эндокринным заболеваниям (диабетический ацидоз, недостаточность надпочечников, адреналовый криз и др.).

Рвоту следует отличать от срыгивания, при котором отсутствует тошнота. Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или при его дивертикуле, а срыгивание содержимого желудка обычно наблюдается при недостаточности кардии, особенно у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, или при сочетании с язвенной болезнью в случае развития пилороспазма.

Рвота, возникающая вскоре после приема пищи, характерна для пилороспазма или гастрита, поздняя рвота (через 4— 6 ч после еды), сопровождающаяся выбросом больших количеств непереваренной пищи, часто указывает на задержку пищи в желудке (например, при диабетическом гастростазе или непроходимости привратника).

Характер рвотных масс помогает поставить диагноз. Если рвотные массы содержат свободную соляную кислоту, то это более характерно для язвы, а ее отсутствие — для рака желудка. Гнилостный запах рвотных масс свидетельствует о дуоденостазе и непроходимости, локализованной ниже большого дуоденального соска. Примесь крови в рвотных массах обычно означает кровотечение из пищевода, желудка, ДПК.

Вздутие или растяжение живота может сопровождаться разлитой болью и повышенным газообразованием (метеоризм) и газовыделением (флатуленция). Локализованная боль обычно возникает в результате вовлечения в процесс какого-либо органа (например, застойная печень, увеличенная селезенка или опухоль толстой кишки).

Вызывающий растяжение брюшной стенки асцит или опухоли брюшной полости могут привести к увеличению внутрибрюшного давления, появлению изжоги в результате желудочно-пищеводного рефлюкса или одышки из-за поднятия диафрагмы.

У больного с диффузным вздутием живота следует выяснить, не злоупотреблял ли он алкоголем, не было ли у него желтухи или гематурии, не отмечал ли он изменений в режиме работы кишечника (поносы, запоры), не страдает ли ревматическим пороком сердца. Информация, полученная при этом, может послужить основой для выявления латентно текущего цирроза печени, опухоли толстой кишки с метастазированием в брюшину, застойной сердечной недостаточности или нефроза.

Икота

Икота — непроизвольный сильный короткий вдох при закрытой голосовой щели, обусловленный судорожным сокращением диафрагмы. Икота связана с раздражением дыхательного центра, диафрагмального или блуждающего нерва. В гастроэнтерологической практике чаще всего икота встречается у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагитами, раком кардии или дистального отдела пищевода, перитонитом, карциноматозом брюшины., поддиафрагмальным абсцессом.

Часто повторяющаяся или упорная икота обычно связана с каким-либо заболеванием. Выделяют икоту, возникающую при непосредственном раздражении диафрагмы (нижнедолевая пневмония, перитонит и др.) или диафрагмального нерва (например, при заболеваниях пищевода, средостения, при аневризме аорты и др.), а также икоту центрального (при неврозе, инсульте, энцефалитах, менингитах, опухолях мозга, интоксикациях) и рефлекторного (при заболеваниях органов брюшной полости и ранениях живота) происхождения.

Однако диспепсические симптомы для диагностики тех или иных заболеваний органов пищеварения имеют только ориентировочное значение.

Причины диспепсических проявлений

Диспепсические проявления Причины (болезни)
Изжога Заброс желудочного содержимого в пищевод (рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.)
Пищеводная рвота (регургитацня) Значительное сужение пищевода (стриктуры, опухоли и др.)
Отрыжка Недостаточность кардии при желудочно-пищеводном или дуоденогастральном рефлюксе
Тошнота Множество причин, в том числе гастродуоденальные заболевания (язвенная болезнь, гастриты и др.)
Ощущения полноты, распираний, давления в эпигастральной области Расстройства эвакуаторной функции желудка (болезни желудка и двенадцатиперстной кишки)
Ощущения полноты, распирания в животе Множество причин в том числе в результате напряжения стенки кишечника и брюшной стенки(цирроз печени с асцитом, опухоли, кисты и т.д.)
Метеоризм Избыточное скопление газов в кишечнике при нарушениях процессов пищеварения
Пищеводная дисфагия (чувство «кома» за грудиной) Дискинезия пищевода (эзофагиты, рак, рубцовые стриктуры, сдавление извне, аневризма аорты и др.)
Икота Раздражение дыхательного центра, диафрагмального или блуждающего нерва (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рак кардии или дистального отдела пищевода, перитонит, поддиафрагмольный абсцесс и пр.)
Рвота Замедление опорожнения желудка (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), дуоденальная обструкция (рак панкреас) Перитонеальное раздражение (аппендицит, панкреатит, холецистит, пиелонефрит)
Анорексия. тошнота, рвота, быстрое «насыщение» Гастростаз, рефлюкс желчи (язвенная болезнь желудка. рак желудка)
«Переполнение живота» Повышение внутрипросветного давления в кишечнике (кишечная непроходимость)

Рассмотренные симптомы, являющиеся нередко проявлением расстройств пищеварения, могут служить лишь подспорьем к диагностике болезней органов пищеварения, а точный диагноз почти всегда основывается только на результатах исследований.

Функциональная диспепсия

Наряду с диспепсией, обусловленной тем или иным органическим заболеванием органов пищеварения, выделяют так называемую функциональную диспепсию. Предложены критерии ее диагностики:

1) хронические или рецидивирующие боли (или дискомфорт) в верхних отделах живота на протяжении не менее одного месяца, при условии, что данные симптомы проявляют себя более 25% времени;

2) отсутствие клинических, биохимических, эндоскопических, ультразвуковых признаков органических заболеваний, которые могли бы проявляться диспепсией.

Аналогичными симптомами могут характеризоваться многие органические заболевания (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь и др.), но они у больного с функциональной диспепсией отсутствуют. Исключением является лишь хронический гастрит (гастродуоденит). Функциональная диспепсия подразделяется на подтипы: язвенноподобная (при наличии эрозий следует относить к язвенной болезни), рефлюксоподобная дисмоторная диспепсия (тошнота, рвота, тяжесть и вздутие в верхней половине живота, особенно после еды, чувство раннего насыщения). Однако у больные с функциональной (неязвенной) диспепсией выявляется немало всевозможных со стороны органов пищеварения, нарушить их нормальное функционирование (гастрит, дуоденит, гастропарез и др.).

Терапия состоит в симптоматическом применении некоторых медикаментозных средств (например, прокинетики, ферментные препараты и др.) и в устранении диетических погрешностей, в исключении вредных привычек и т.д.

Все симптомы, характерные для функциональной (неязвенной) диспепсии, могут наблюдаться при хроническом активном гастрите и гастродуодените, но у ряда этих больных симптомы диспепсии могут отсутствовал,, особенно у больных, соблюдающих щадящий режим питания и образа жизни.