Гастроэнтерология

 

Эрозии желудка и геморрагический гастрит - кровотечение

 

Кровотечением осложняются как острые язвы желудка, так и геморрагический гастрит. Их диагностика основывается на эндоскопическом исследовании.

Причины: чаше — прием нестероидных противовоспалительных препаратов и алкоголя, реже — стресс (травма, хирургическое вмешательство, сепсис, терминальные состояния).

Лечение: в/в ранитидин по 50 мг или квамател по 20 мг 4 раза в сут. или лосек по 40 мг 2 раза в еут. в 20 мл физиологического раствора в течение 20 мин. внутрь сукральфат (вентер и другие синонимы) по 3.0 г 4 раза и сут. в виде суспензии, Зантак по 300 мг, или квамател по 40 мг. или омепразол по 20 мг в день назначаются после прекращения в/в введения препарата до наступления ремиссии.

Медикаментозное лечение эффективно более чем у 95% больных. Последней надеждой спасения больных от желудочного кровотечения при остром геморрагическом гастрите может оказаться гастрэктомия, которая показана больным при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Профилактика острых язв желудка и язвенных кровотечений

Причины, вызывающие возникновение острых желудочных язв и язвенных кровотечений:

1. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

2. Обширные ожоги (язвы Курлинга).

3. Поражение ЦНС (язвы Кушинга).

4. Стресс (инфаркт миокарда, операция, сепсис и др.).

5. Пожилой возраст («старческие язвы»),

6. Язвенная болезнь с возможным рецидивом кровоточащей язвы, в том числе возникшей на фоне активного геликобактерного гастрита.

Острые язвы чаще возникают у больных с соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождались несколькими стрессовыми факторами: шок, коллапс, гиповолемия, гипоксемия, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые инфекционные и неврологические осложнения, эмоциональная лабильность, недостаточная коррекция потерь жидкости и электролитов, нарушение свертываемости крови и др.

При сочетании трех и более указанных факторов риск возникновения острых, нередко осложненных желудочных язв резко возрастает.

Профилактика острых язв желудка, а также и язвенных кровотечений при этих ситуациях состоит в приеме ранитидина (300 мг вдень), или фамотидина (40 мг вдень), или мизопростола (200 мкг 3 раза в день, больным, принимающим НПВП). Через 12 недель проводится повторная гастроскопия с прицельной биопсией, цитологией, гистологией и с взятием тестов на НР-инфекцию.

Если возникают показания к хирургическому лечению, то предпочтение отдается операции по Бильрот I.

Профилактика язвенных кровотечений двенадцатиперстной кишки

После курсовой медикаментозной терапии дуоденальных язв, осложненных острым кровотечением, с профилактической целью назначается ранитидин по 150 мг или фамотидин по 20 мг в 19-20 ч на длительный срок, особенно больным с сопутствующими заболеваниями и больным с частыми рецидивами язв.

Язвы, ассоциированные с приемом НПВП, лечатся преимущественно омепразолом, но профилактику их рецидива можно проводить ранитидином или фамотидином, так как нет доказательств, что мизопростол (сайтотек и другие синонимы) предупреждает возникновение этих язв. Прием блокаторов Н2-рецептороя гистамина необходимо продолжить на весь срок терапии НПВП.

Риск повторных кровотечений после впервые возникшего язвенного кровотечения составляет 26%, но при приеме НПВП он возрастает.

Источник кровотечения не установлен

Возможные причины, которые не позволили установить источник кровотечения:

1. Неадекватное эндоскопическое исследование (запоздалое, при неудавшейся попытке осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта и т.д.).

2. Зажившие эрозии и острые язвы на момент исследования.

3. Кровоточащий сосуд при отсутствии изъязвления (часто располагается на малой кривизне).

4. Кровотечение из нижней трети двенадцатиперстной кишки и ниже (язвенный еюнит, дивертикул Меккеля, толстая кишка и другие неисследованные отделы пищеварительного тракта).

5. Носовые кровотечения.

6. Редкие причины.

Ведение:

1. Повторно оценить состояние больного.

2. Не проводить диагностических исследований, которые могут ухудшить состояние больного.

3. При необходимости следует повторить эндоскопическое исследование.

4. Исключить редкие причины кровотечения (исследовать факторы коагуляции, провести радиоизотопное исследование тонкой кишки, ЭРХПГ, лапароскопию, селективную ангиографию).

Однако все эти дополнительные исследования следует проводить только после двух безуспешных эндоскопических исследований, выполненных высококвалифицированным специалистом.