Гастроэнтерология

 

Расширенные вены пищевода - кровотечение

 

Принципы ведения больных с острым кровотечением, возникшим на фоне расширенных вен пищевода, остаются такими же, как и из других источников кровотечения в верхних отделах пищеварительной системы . У 1/3 этих больных кровотечения возникают не из варикозно расширенных вен, а из других источников (кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острые эрозии и др.).

Коррекция гипокоагуляционных свойств крови проводится с учетом результатов исследования протромбинового времени. При его снижении менее 20 с вводится в/в свежезамороженная плазма. Кровотечение может быть купировано при первой эндоскопии путем склерозирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Инъекционная склеротерапия не противопоказана больным с тяжелой печеночной недостаточностью — желтухой, асцитом, энцефалопатией.

При продолжающемся кровотечении из расширенных вен пищевода или если оно, несмотря на консервативную терапию, возникло повторно, показано введение пищеводного зонда Блэкмора. Однако из-за опасности некроза и изъязвления слизистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают через каждые 5—6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Зонд можно оставить после остановки кровотечения на 6 ч. Повторное кровотечение после устранения декомпрессии чаще возникает у больных, которым не проводилась склеротерапия, или некоторые узлы оказались не склерозированными. При повторном кровотечении рекомендуется провести срочную склеротерапию варикозно расширенных вен и при необходимости ввести пищеводный зонд.

Если склеротерапия и пищеводный зонд оказались недостаточно эффективными и кровотечение продолжается, то в/в вводится вазопрессин (10-20 ЕД в 100-200 мл 5%-го раствора глюкозы в течение 15—20 мин) или сандостатин (200 мкг в течение 5 мин. затем инфузионно по 50 мкг/ч в течение 48 ч).

Для предупреждения энцефалопатии и комы рекомендуется удаление крови из кишечника с помощью клизм с сернокислой магнезией (15—20 г на 100 мл воды), приема внутрь 30— 50 г/сут. лактулозы (нормазе). Дополнительно назначают внутрь (или вводят через зонд) неомицин сульфат (1 г 4 раза л сут.) или ампициллин (I г 4 раза в сут.).

Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода включает назначение анаприлина (индерал, обзидан, пропранолол и другие синонимы) в дозе, которая уменьшает частоту пульса на 25% и снижает риск кровотечения в связи с уменьшением портального давления.

Склеротерапия не проводится, если отсутствуют кровотечения из варикозно расширенных вен. После склеротерапии возврат варикоза в течение года наблюдается в 40% случаев.

С профилактической целью для больных с нецирротической портальной гипертензией может оказаться полезной операция с созданием шунта между венами портальной системы и нижней полой вены.