Гастроэнтерология

 

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта

 

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта чаще всего связаны с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. У пожилых частота кровотечений возрастает за счет приема нестероидных противовоспалительных средств. Реже кровотечения возникают из варикозно-расширенных вен пищевода, при синдроме Мэллори-Вейсса и остром геморрагическом гастрите.

Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери.

При легкой степени кровотечения, когда потеря крови не превышает 350—400 мл, субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничиваются легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, слабостью, познабливанием. Больной во многих случаях может даже не обратить внимания на эти симптомы, если не появляется рвота кровью. Наиболее постоянные признаки — позыв на дефекацию и «дегтеобразный» стул. Кровопотерю, не превышающую 10% исходного объема циркулирующей крови (ОЦК), организм переносит обычно легко за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации.

Во время и сразу после кровопотери в результате рефлекторного выброса надпочечниками катехоламинов возникает спазм периферических сосудов, что сопровождается уменьшением объема сосудистого русла и компенсацией гемодинамики, благодаря которой сохраняется достаточный кровоток в жизненно важных органах (мозг, миокард, печень). Одним из важнейших механизмов саморегуляции организма в данный момент является аутогемодилюция. Мобилизация собственной межтканевой жидкости и выброс ее в сосудистое русло приводят к восстановлению ОЦК, уменьшению вязкости крови, вымыванию застойных эритроцитов из депо и поступлению их в циркуляцию. Тем самым при относительно небольшой кровопотере создаются условия для быстрой нормализации не только центральной, но и периферической гемодинамики. Показатели крови быстро выравниваются ;я повторное исследование, как правило, не определяет существенного отклонения от нормы содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита. Однако с З-4-ro дня в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов как результат активации эритропоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери обычно сохраняется в течение двух недель, а мелена — 3-5 сут.

При большой потере крови или повторной кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение, головокружение, обморочное состояние. Больной становится бледным, кожные покровы — влажными (холодный липкий пот), пульс — учащенным, малым, систолическое артериальное давление снижается. Появляется осиплость голоса, жажда, адинамия» олигурия. Необходимо иметь в виду, что перечисленные субъективные и объективные симптомы могут появиться раньше кровавой рвоты и мелены. Общее состояние больного зависит не только от величины кровопотери, но и от ее скорости. При язвенной болезни в фазе обострения кровотечения возникают довольно часто, но из-за отсутствия явных симптомов (гематомезис, мелена, анемия) они не диагностируются. «Скрытое», т.е. незначительное, кровотечение проявляется микросимптоматикой (кратковременные — обморок, потливость, жажда и др.), в основном же характеризуется положительным анализом кала на «скрытую кровь». Однако при этом для исключения ложно-положительного анализа необходимо за 3 дня до исследования исключить из рациона питания мясо и овощи, содержащие пероксидазу (репа, брюква, цветная капуста, редька, дыня), а также не употреблять аскорбиновую кислоту и НПВП.

Под влиянием указанных выше компенсаторно-приспособительных механизмов восстанавливается OЦK (обычно в течение нескольких часов), но вследствие разжижения крови развивается нормохромная гиперрегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения. Однако в первые часы даже после значительной кровопотери концентрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточными. Их снижение начинается к концу первых суток и особенно быстро прогрессирует на фоне лечебного введения жидкости (полиглюкин и др.). Отсутствие положительной динамики показателей эритропоэза в течение 3-5 последующих суток после кровопотери свидетельствует о продолжающемся или повторно возникшем кровотечении. Кроме того, при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ часто присоединяется азотемия с увеличением в крови концентрации мочевины. Причиной ее обычно становится резорбция белка крови. Резорбционная азотемия имеет как диагностическое, так и прогностическое значение.

Иногда у больных определяется небольшая гипербилирубинемия, снижается уровень протромбина и альбумина крови.

На 2-й день после кровотечения может появиться резорбционная лихорадка, уменьшающаяся на фоне антибактериальной терапии и клизм.

В настоящее время при подозрении на кровотечение и даже па высоте его проводят эндоскопическое исследование, которое преследует не только диагностические, но и лечебные цели — остановку кровотечения.

Большинство кровотечений из язв при язвенной болезни останавливается спонтанно. Однако приблизительно у 20% больных наблюдаются повторные кровотечения, из-за чего многие из таких больных нуждаются в хирургическом вмешательстве. Необходимо у каждого больного с кровоточащей язвой выявлять факторы риска повторного кровотечения и предпринимать профилактические меры.

Во всех случаях при остром желудочно-кишечном кровотечении необходимо:

1. Оценить тяжесть кровотечения и жизненные ресурсы больного (состояние гемодинамики, дыхания и других жизненно важных органов и систем).

2. Установить место кровотечения.

3. Осуществлять связь с хирургом и врачом-эндоскопистом.

4. Начать медикаментозное лечение.

5. Провести соответствующие исследования.

Каждый больной с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта оценивается по критериям возможного рецидива кровотечения и риска развития геморрагического шока. Больные с кровавой рвотой и меленой нуждаются в активном лечении до полной стабилизации клинических, эндоскопических и гематологических показателей.

Высокий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные при наличии:

  •  рвоты и мелены (сочетание);
  •  свежей крови в кале;
  •  продолжающегося кровотечения или его рецидива;
  •  возраста свыше 60 лет или кардиореспираторных заболеваний, ухудшающих гемодинамику и функцию дыхания;
  •  болезней, в терапии которых использовались нестероидные противовоспалительные средства;
  •  пульса чаше 100 уд./мин.

Показаниями к проведению гемотрансфузии у этих больных являются:

1. Венозное давление ниже 100 мм вод. ст: (в норме 120— 150).

2. Прохладные (холодные) и влажные на ощупь конечности.

3. Систолическое артериальное давление менее 100 ммрт, ст. (у молодых больных возникает поздно).

К эндоскопическим признакам риска повторного кровотечения относят следующие:

1. Артериальное кровотечение (риск достигает 90%).

2. Видимый сосуд в дне язвы (риск достигает 90%).

3. Наличие свежего тромба — черная точка на дне язвы (риск достигает 30%).

4. Расширенные вены пищевода или кардиального отдела желудка (риск в 10% случаев).

Низкий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные:

  •  в возрасте моложе 60 лет;
  •  с рвотой кофейной гущи без мелены;
  •  при кровотечении, индуцированном приемом алкоголя;
  •  при отсутствии гемодинамических расстройств (пульс менее 100 уд./мин, систолическое артериальное давление более 100 мм рт. ст., венозное давление не ниже 100 мм вод. ст., конечности теплые, потливости нет, диурез более 30 мл/ч):
  •  при отсутствии эндоскопических признаков продолжающегося кровотечения.

При оценке состояния пациентов следует также иметь в виду предшествующие симптомы (диспепсия, рвота, падение массы тела), присутствие или отсутствие при ректальном исследовании мелены, признаки хронических заболеваний печени, прием лекарств и алкоголя.

Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда являются специфичными для острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, так как они. кроме мелены, могут быть проявлением патологических процессов в тонкой и даже толстой кишке.

Рвота кровью (гематомезис) обычно возможна только тогда, когда источник кровотечения находится выше связки Трейтца (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). Контакт крови с НСl изменяет ее цвет до «кофейного». Однако при массивной кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с НСl рвотные массы могут иметь ярко-красный или темный синевато-красный цвет. Но по цвету рвотных масс невозможно всегда и точно определить источник кровотечения.

Мелена является следствием воздействия на компоненты крови кишечной микрофлоры. Типичный стул при мелене — черный как деготь, блестящий, липкий и обычно неоформленный. Важно дифференцировать мелену от стула, связанного с приемом препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики. Псевдомеленовый стул обычно нормальной консистенции и формы.

Наличие ярко-красной крови в кале может быть связано с обильной кровопотерей из верхних отделов пищеварительного тракта и ускоренной перистальтикой, приводящей к дефекации в первые восемь часов от момента кровопотери.

Физикальное исследование проводится с учетом возможного выявления симптомов цирроза печени («печеночные ладони», «сосудистые звездочки» и др.), болезни Рандю-Уэбера-Ослера (кожные телеангиоэктазии и др.), синдрома Пейтца-Егерса (пигментные пятна на губах и видимой слизистой с полипозом тонкой кишки) и др.

Первичное исследование включает:

1. Анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.).

2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).

3. Электролиты, мочевина и креатинин крови.

4. Группа крови и резус-фактор.

5. Газы крови.

6. ЭКГ.

7. Рентген грудной клетки (рентгеновский снимок брюшной полости — по особым показаниям).

Другие исследования проводятся в зависимости от предполагаемых заболеваний. Падение гемоглобина зависит от выраженности гемодилюции, в том числе вызванной инфузионной терапией. Срочная эндоскопия позволяет выявить источник кровотечения, определить, продолжается оно или остановилось, а также осуществить по показаниям гемостатические мероприятия.

Экстренные меры

1. Освободить у больного дыхательные пути и извлечь протезы. 

2. Канюлировать югулярные вены.

3. Если пульс превышает 100 уд./мин, нужно ввести в/в 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин и при необходимости инфузии повторять.

4. При отсутствии гемодинамической стабильности начать переливание крови (уровень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кровотечения). Повторные гемотрансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина (10 г на 100 мл крови).

Препараты на основе декстрана (полиглюкин и др ) могут быть причиной гемодилюции: 1000 мл препарата снижает показатель гемоглобина в среднем на 10%. Необходимо иметь запасы крови (или эритроцитарной массы) группы О (1) резус-отрицательной (Rh-) для проведения гемотрансфузий при неотложных состояниях, характеризующихся продолжающимся кровотечением, падением систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст., несмотря на введение коллоидных растворов. При этом риск от гипотензии может превышать риск от потери самой крови. В этих ситуациях оправдано установление мочевого катетера для того, чтобы мониторировать состояние гемодинамики количеством выделяемой мочи. Ведение больных с кровотечением из пищеварительного тракта требует участия специалистов разного профиля.

Основанием к госпитализации больного в палату реанимации является наличие признаков массивного кровотечения: выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, холодные конечности, пульс свыше 100 уд./мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., особенно у больных с высоким риском смерти, повторяющиеся кровотечения, низкое центральное венозное давление (меньше 100 мм вод. ст.).

Выявление места кровотечения

Если при экстренной эндоскопии не удалось установить источник кровотечения, то с этой же целью исследование повторяется после проведения неотложных мероприятий, с интервалом 12—24ч. Если повторное эндоскопическое исследование проводится в более поздние сроки, то признаки кровотечения будет обнаружить труднее. При наличии расширенных вен пищевода повторная эндоскопия проводится в первые четыре часа.

При профузном кровотечении его источник определить трудно, желудочное орошение проводить рискованно в связи с возможным разрушением уже образовавшегося тромба, и поэтому показания к повторному эндоскопическому исследованию основываются на динамическом наблюдении за больным (пульс, АД, венозное давление, диурез и. др.). Результаты наблюдения оцениваются каждые 4 ч. Коагуляционные исследования повторяются, если было проведено четыре гемотрансфузии, другие исследования крови ежедневно повторяются только у больных с высоким риском повторного кровотечения (необходимо иметь запасы крови еще в течение 48 ч).

Медикаментозная терапия

Медикаментозные средства не являются альтернативными в лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив. Эффективность медикаментозного лечения определяется многими обстоятельствами, но независимо от них оправдано назначение ранитидина (зантак), омепразола (лосек) или фамотидина (квамател). Один из них вводится в/в (зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг) в течение 2—5 мин 3 раза в сутки с интервалами в 8 ч до 3 сут. При этом уменьшается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кровотечения, но не останавливается продолжающееся кровотечение. После прекращения в/в введения антисекреторного препарата при эрозивно-язвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь (ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза вдень, или омепразола по 20 мг 2 раза в день).

Эндоскопическая терапия проводится в зависимости от источника кровотечения:

1. Склеротерапия вен пищевода при их варикозном расширении.

2. Инъекция жидкого фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы.

3. Лазерная фотокоагуляция.

4. Диатермокоагуляция.

В силу недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов (адреналин и др.) и антацидов. Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях, омепразола и сукральфата при геморрагическом гастрите, синестрола при наследственных телеангиоэктазиях.

Соматостатин (сандостин) угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока, снижает кровоток в органах -брюшной полости, что способствует остановке язвенного кровотечения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Вводится в/в капельно по 250 мкг/час до наступления аффекта.

При геморрагическом гастрите омепразол назначается дважды в сутки по 20 мг с интервалами в 12 ч в сочетании с сукральфатом (12-16 г в сут.) в течение нескольких дней с последующим снижением суточной дозы омепразола до 20 мг, а сукральфата до 4 г.

Синестрол вводят в/м ежедневно по 1 мл 2%-го масляного раствора в целях профилактики повторных эпизодов кровотечений из наследственных телеангиоэктазий.

Повторные кровотечения значительно повышают риск смерти.

К признакам повторно возникшего кровотечения относят:

1. Увеличение частоты пульса (ранний и высокочувствительный признак).

2. Падение центрального венозного давления.

3. Снижение часового выделения мочи.

4. Кровавая рвота или мелена.

5. Снижение систолического артериального давления (поздний признак).

6. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот.

Показания к хирургическому лечению при рецидиве кровотечения зависят от диагноза и его причины. Единственным показанием к оперативному вмешательству является тяжесть продолжающегося или повторно возникшего кровотечения несмотря на адекватные лечебные мероприятия, включая гемотрансфузии (6 трансфузий лицам моложе 60 лет), эндоскопические манипуляции и адекватную медикаментозную терапию. При отсутствии повторного кровотечения обнаружение при эндоскопическом исследовании на дне язвы свежего тромба или сосуда не является показанием для операции. Такие больные нуждаются в наблюдении.

Также кровотечения из верхних отделов ЖКТ возникают при: