Гастроэнтерология

 

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта

 

Кровотечение из этих отделов распознается в связи с выделением через прямую кишку свежей красной или красновато-коричневой крови. Это обычно легко дифференцируется от кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, для которых характерно наличие мелены. Однако если кровотечения из верхних отделов чрезвычайно массивные и эвакуация ускорена, то выделения могут иметь красно-коричневый цвет.

Клинические подходы

1. Оценить тяжесть состояния (также как и при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта).

2. Провести неотложные мероприятия.

3. Воспользоваться анамнестическими данными (первый или повторным эпизод и др.).

4. Определить источник кровотечения.

5. Специфическое лечение.

Причины кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта:

1. Частые: перианальные заболевания (геморрой, анальные трещины. выпадение ануса), колоректальные полипы, колоректальный рак, язвенный колит.

2. Менее частые: ишемический колит, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, ангиодисплазии.

3. Редкие: аноректальные варикозные узлы, болезни кишки (дивертикулы, лимфома, саркома Капоши).

Основные причины кровотечения из нижних отделов ЖКТ в порядке убывания частоты:

1. Болезни прямой кишки, включая геморрой и анальные трещины

2. Колиты (язвенный, болезнь Крона, инфекции)

3. Дивертикулёз, дивертикулит

4. Полипы гиперпластические, аденоматозные, ювенильные

5. Рак толстой кишки

6. Ангиодисплазия толстой кишки

Исследования при впервые возникшем кровотечении

При тяжелом кровотечении:

1. Полный клинический анализ крови (исследуются факторы коагуляции, группа крови, электролиты крови и др.).

2. Ректороманоскопия или сигмоскопия «твердым» эндоскопом (это исследование предшествует проведению по показаниям колонофиброскопии).

3. Гастроскопия (проводится по показаниям с целью исключения источника кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке).

4. Ангиография, если кровотечение не останавливается в течение 4 ч.

Пpи среднем и легком кровотечении:

1. Исследование крови в том же объеме.

2. Ректороманоскопия.

3. Колоноскопия (проводится только после остановки кровотечения).

Исследования при повторном кровотечении

Если при первичном кровотечении не был диагностирован источник кровотечения или при исследовании были получены неубедительные данные, тогда необходимо повторить колонофиброскопию (иногда перед проведением исследования целесообразно сделать "маленькую" кишечную клизму). Источник кровотечения может быть обнаружен с помощью метода радиоизотопного сканирования меченых эритроцитов, ангиографии, проведение которой оправдано при продолжающемся кровотечении. Повторное кровотечение иногда может быть связано с ректальной травмой от вмешательства.

Ведение

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта купируются с помощью тех же лечебных мероприятий, которые используются в терапии кровотечений из верхних отделов. Обычно даже тяжелые кровотечения останавливаются после проведения адекватных консервативных мероприятий. В комплексную терапию включаются также медикаментозные средства с учетом причины кровотечения, так как при ее сохранении кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта может рецидивировать.

Продолжающееся или рецидивирующее кровотечение, несмотря на проведение адекватного консервативного лечения, включая переливание крови, является показанием к хирургическому вмешательству:

1. Сегментарная резекция кишки, если место кровотечения установлено.

2. Слепая правосторонняя гемиколэктомия, если место кровотечения не найдено или больной в старческом возрасте (источник кровотечения часто локализуется в этих отделах вследствие наличия ангиодисплазии).

В настоящее время в диагностике и лечении кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта наряду с эндоскопией большое значение имеет абдоминальная лапароскопия (диагностическая и лечебная), в том числе при рецидивирующем и интермиттирующем кровотечении.