Гастроэнтерология

 

Функциональные исследования
в гастроэнтерологии

 

Подробно функциональные исследования в гастроэнтерологии рассматриваются в специальных разделах. Здесь же будут представлены краткие сведения, которые, по нашему мнению, представляют несомненный интерес для практического врача.

Желудочная кислотная секреция

В настоящее время существует три основных метода определения кислотообразующей функции желудка:

1. Внутрижелудочная рН-метрия.

2. Фракционное исследование желудочного содержимого с помощью тонкого зонда.

3. Беззондовые методы — определение кислотности с помощью ионообменных смол («Ацидотест», «Гастротест» и др.).

Последний метод в связи с его низкой информативностью не может быть рекомендован для широкого практического применения.

Для отсасывания желудочного содержимого назальный зонд вводится в желудок. Базальная секреция измеряется в течение часа, максимальная секреция измеряется после в/м введения 6 мкг/ кг массы тела пентагастрина (средняя доза — 0,42 мг при 70 кг массы тела пациента) в течение 2 ч.

Стимулированная желудочная секреция измеряется при исследовании интегральной вагальной функции и при исследовании с помощью мнимого кормления, которое лучше, чем введение инсулина. Измерением являются: объем секреции — в мл, кислотности — в рН, ммоль/л, кислотная продукция — в ммоль/ч и другие параметры.

Базальная кислотная продукция измеряется в ммоль/ч. Нормальный показатель 0.5 ммоль/ч. Максимальная кислотная продукция является наивысшей в ответ на адекватную стимуляцию.

На практике аспирационно-титрационный метод оказался недостаточно информативным и трудно поддающимся стандартизации. Основным его недостатком является низкая чувствительность реактивов-индикаторов, с помощью которых выявляют кислотность с рН 2,5. При рН 2,5-6,9 она определяется как анацидность. Этот метод не позволяет судить о кислотообразующей функции желудка у больных с резецированным желудком. Также этот метод невозможно применить для диагностики забросов кислого содержимого желудка в пищеводе (гастроэзофатальный рефлюкс).

В связи с этим в настоящее время для оценки кислотопродуцируюшей функции желудка применяется метод рН-метрии в основе которого лежит определение концентрации свободных водородных ионов в содержимом желудка. Длительное мониторирование рН в различных отделах пищеварительного тракта позволяет выявлять гастро-эзофагальный и дуодено-гастральный рефлюксы, определять кислотообразующую функцию желудка после оперативных вмешательств на желудке, а также предоставляет возможность индивидуального подбора дозы и режима приема антисекреторпого препарата и осуществлять контроль за проводимым лечением. Чрезвычайно важно, что этот метод позволяет оценить влияние различных препаратов на внутрипищеводную, внутрижелудочную и внутридуоденальную среду в зависимости от дозы, способа введения и времени их приема.

Для этой цели используется комплекс «Гастроскан-24» производства ГНПП «Исток-Система», (Россия), позволяющий оценивать рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в течение суток, оценивать влияние на кислотообразующую функцию желудка лекарственных препаратов и других факторов и избавиться от малоинформативных аспирационно-титрационных методов оценки желудочной кислотности. Также он дает возможность определять значения рН в желудке и двенадцатиперстной кишке во время эндоскопического исследования.

Моторная функция желудка

Рентгенологическое исследование с барием позволяет получить субъективную информацию об эвакуаторной функции желудка, тогда как изотопные исследования предоставляют возможность получить количественную информацию об этих нарушениях. Лекарства, оказывающие влияние на моторную функцию желудка (метоклопрамид, домперидон, цизаприд, антихолинергическне средства, опиаты и др.), должны быть исключены за 72 ч до исследования. Прием продуктов и жидкостей запрещается за 4 ч до начала исследования.

Радиоизотопные меченые продукты, например сбитые яичные белки, принимаются внутрь с последующей регистрацией моторно-эвакуаторной функции желудка гамма-камерой в течение 90 мин. Нормальная эвакуация содержимого желудка в течение часа для твердой пищи составляет 20— 30%, для жидкой — 40—50%. Следует заметить, что различные лаборатории могут давать несколько иные данные.

Панкреатические функциональные тесты

Главными показаниями для их проведения являются симптомы, характеризующие недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, при нормальных или малоизмененных данных ЭРХПГ. Терапия ферментными препаратами должна быть прекращена за пять дней до проведения исследования.

Прямые (интубационные) тесты

Исследование начинается с введения натощак после сна двойного зонда, имеющего отверстия на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки. Положение зонда должно контролироваться с помощью рентгена. Базальная и стимулированная секретином (1 ЕД на 1 кг массы тела вводится в/в капельно в течение часа), секреция бикарбонатов измеряется путем взятия аспирата из двенадцатиперстной кишки через 15-минутные интервалы времени в течение 2 ч. Взятые аспираты могут также использоваться для определения в них содержания ферментов (липазы, трипсина, амилазы), но даже у здоровых показатели активности последних широко варьируют в разных лабораториях.

Значение дуоденального рН у здоровых должно быть выше 6,0, более низкие показатели рН указывают или на уменьшение секреции бикарбонатов, или на ускоренное опорожнение желудка, или на высокую кислотообразующую функцию желудка.

Концентрация НС03 в панкреатическом соке менее 50 ммоль/л или продукция ее менее 15 ммоль/ч считаются недостаточными, хотя примерно 20% больных с нормальными результатами исследования бикарбонатов имеют болезни поджелудочной железы, и поэтому эти тесты не являются достаточно информативными,

Пищевой тест Лунде является тестом на переваривание (при этом активность трипсина определяется в дуоденальном аспирате после стандартного завтрака), однако ложноположительные результаты встречаются чаще, чем при применении секретинового теста, и потому диагностическая ценность этого теста невелика.

Непрямые тесты (без дуоденального зондирования)

Бензоил-тирозил-парааминобензойный тест (бтПАБК) состоит в сборе двух 6-часовых порций мочи в течение двух последовательных дней исследования после приема тест-капсул, содержащих контрольные стандарты ПАБК и бтПАБК.

Индекс экскреции ПАБК более 82% считается нормальным (указывающий на отщепление от пептида ПАБК). тогда как некоторые лекарства (тиазиды, парацетамол) или пищевые продукты (чернослив) могут обусловить ложноотрицательные результаты. Тест с ПАБК, меченной 14С, может быть проведен в течение одного дня.

Использование теста с флуоресцеиндилауратом предполагает сбор 10-часовой порции мочи после приема капсулы с флуоресцеиндилауратом вдень исследования, а также проведение контрольного исследования, включающего прием только флуоресцеина. Уровень флуоресцеииа в моче определяется спектрофотометрическим методом.

Индексы экскреции данных веществ менее 20% считаются патологическими. Ложноотрицательные и ложноположительные результаты наблюдаются относительно редко. Повторные исследовании показаны при сомнительных результатах.

Копрологическнй иммуноферментный анализ на Эластазу 1 (E1) — единственный неинвазивный тест, позволяющий точно поставить или исключить диагноз экзокринной недостаточности поджелудочной железы вследствие хронического панкреатита, муковисцедоза, опухоли поджелудочной железы, холелитиаза, сахарного диабета. E1 остается стабильной в процессе кишечного транзита, поэтому её концентрация в кале отражает секреторную способность поджелудочной железы. Результаты определения E1 высоко коррелируют с результатами инвазивных тестов. Чувствительность и специфичность теста составляет 93%. Заместительная ферментативная терапия не влияет на концентрацию E1. В отличие от других тестов анализ на Е1 позволяет выявить даже легкую и умеренно выраженную панкреатическую недостаточность количественно.

Функциональные тесты тонкой кишки

Исследование всасывания

Тест с Д-ксилозой. Внутрь принимается 5 г Д-ксклозы, в дальнейшем или в течение 5 ч собираются порции мочи, или же втечение 60 мин определяется уровень Д-ксилозы в крови, затем полученные результаты корректируются с учетом площади поверхности тела (уровень Д-ксилозы в крови, умноженную на измеренную поверхность тела, деленную на 1,73). Данный тест является неспецифическим в оценке нарушений всасывания углеводов. Менее 22% экскретированной с мочой Д-ксилозы, либо уровень Д-ксилозы в крови па 60-й минуте при условии коррекции меньше 0,56% ммоль/л считаются патологическими. Тем не менее у 20 % нелеченных больных с целиакией наблюдаются нормальные показатели теста с Д-ксилозой. В святи с этим для выявления нарушений всасывания не рекомендуется полагаться только на этот тест и избегать проведения биопсии тощей или дистальных отделов двенадцатиперстной кишки.

Причинами получения ложноположительных результатов являются: быстрая эвакуация содержимого желудка, ускоренный транзит по тонкой кишке, нарушение функции почек, неполноценный сбор порций мочи.

Имеются гесты выявления мальабсорбции лактозы. Наиболее простым диагностическим тестом в таких случаях служит пробная диета, содержания свободную лактозу (например, после приема 400 мл цельного молока возникает диарея). Тест состоит в приеме 50 г лактозы на 1 м2 поверхности тела с водой комнатной температуры (400 мл). Наряду с определением сахара в крови через 15, 30, 60, 90 и 120 мин отмечают побочные симптомы (диарея, метеоризм, боли). Увеличение сахара крови менее чем на 25 мг/100 мл позволяет считать пробу положительной. Однако, для подтверждения диагноза лактозной недостаточности требуется проведение биопсии слизистой оболочки тощей кишки.

Исследование проницаемости кишечного эпителия

Для изучения проницаемости энтероцитов используются изотонический раствор лактулозы в дозе 5,0 г и L-рамнозы — 0,1 г в 250 мл воды. После их приема внутрь в течение 5 ч собирают мочу, в которой определяются уровни лактулозо-рамнозного соотношения. Тест является высокочувствительным, хотя и неспецифичным.

Соотношение лактулозы к рамнозе в норме 0,04 и менее. Более высокие величины наблюдаются при болезнях гонкой кишки (целиакия, болезнь Крона, тропическая спру, голодание).

Исследование состояния терминальных отделов подвздошной кишки

Используются радиоизотопные методы всасывания меченых радиофармакопрепаратов 75SеНCAT или 57-58Со-витамип В12. Полученные данные имеют высокую прогностическую ценность (нормальные тесты надежно исключают болезни), но они не являются специфическими. Эти тесты часто оказываются полезными, когда уровень сывороточного витамина В12, низкий или наблюдается диарея неясного генеза. а результаты рентгенологического исследования терминального отдела подвздошной кишки нормальные. Функциональные тесты не являются необходимыми в тех случаях, когда при рентгенологическом исследовании тонкой кишки выявляются четкие изменения в сочетании с низким уровнем в сыворотке крови витамина В12 или при наличии постоянной диареи. В этих случаях показана терапия с использованием витамина В12 или холестирамина.

Другие тесты

Манометрия — метод, который обычно используется в специализированных центрах. Главными показаниями для проведения манометрии нижнего сфинктера пищевода (HCП) являются дисфагия и торакальные боли неясного генеза, а для аноректальной манометрии — нарушение акта дефекации. Для проведения исследования отбираются больные только с постоянными или выраженными синдромами. Манометрия легко выполнима, но для интерпретации полученных результатов требуются значительный опыт и высокая квалификация исследователя.

Манометрия пищевода

Методика манометрии заключается в регистрации изменений давления с помощью метода постоянной перфузии или с помощью внутрипросветных датчиков измерения давления. Наиболее удобным для измерения давления в НСП является муфтообразный датчик, так как точечные датчики при глотании часто смещаются и поэтому не всегда точно регистрируют давление.

Данные регистрации давления в пищеводе показывают, что в норме локальный тонус определяется перистальтической волной. Может быть выявлено генерализованное повышение давления при спазме пищевода (амплитуда волн свыше 80 мм рт. ст.. неспособность к расслаблению НСП. например, при ахалазии кардии).

Манометрия аноректальной зоны

Катетер с несколькими каналами, с дистально расположенным баллончиком и с тремя отверстиями соединяется с передатчиком давления и вводится в ректум на глубину 10 см. Миоэлектрическая активность регистрируется на уровне наружного анального сфинктера или куборектальной зоны одновременно с помощью игольчатых электродов. Изменение чувствительности в области промежности лучше всего можно оценить с помощью измерения порога проведения электрического тока, при котором появляется легкое покалывание между двумя кожными электродами.

Растяжение прямой кишки осуществляется с помощью раздувания дистально расположенного баллона (50—200 мл воздуха). Нормальные кривые регистрируют расслабление внутреннего сфинктера при растяжении прямой кишки, с последующим восстановлением давления в сфинктере при прекращении растяжения стенки кишки в результате спадения баллона.

При проведении данного исследования могут быть выявлены следующие нарушения; отсутствие расслабления сфинктеров при растяжении прямой кишки (аганглиоз), патологическое повышение чувствительности в области ректум (позывы к акту дефекации при высоком или низком объеме давления в области прямой кишки) или нарушенный тонус сфинктера (при недержании фекалий).

Дыхательные тесты

Выбор модификации теста зависит от его доступности. Изотопные методы не рекомендуется использовать у женщин детородного возраста. Главным преимуществом дыхательного теста является его неинвазивность, однако интерпретация его результатов становится невозможной после резекции тонкой кишки. Другие методики (например, аспирация еюнального содержимого для выявления избыточного роста микробной флоры) являются более чувствительными, чем эти тесты.

Водородный дыхательный тест

Показания: определение избыточного бактериального роста в тонкой кишке (используется лактулоза или глюкоза), диагностика гиполактазии (используется лактоза), измерение времени орально-цекального транзита (используется лактулоза). Невсосавшиеся сахара ферментируются бактериями с образованием водорода, который всасывается в кровь, поступает в циркуляцию и выдыхается через легкие. Испытуемый принимает натощак внутрь 50 г лактулозы или лактозы (в зависимости от цели исследования). По 30 мл конечной порции выдыхаемого воздуха собирается в модифицированную трубку Холлейна—Пристли каждые 20 мин в течение 3 ч. Полученный газ анализируется в водородном анализаторе. Более 20 р/мин водорода после периода времени менее 2 ч является патологическим показателем при использовании в качестве субстратов лактулозы или лактозы, что позволяет диагностировать избыточный рост бактериальной флоры в тонкой кишке или гиполактазию соответственно, Время начала ступенеобразного повышения содержания водорода указывает на поступление субстрата в слепую кишку, однако интерпретация этих данных может быть затруднена при быстром транзите.

Тест с 14С

У больных с лактазной недостаточностью после приема лактозы, меченной 14С, наблюдается низкая концентрация (менее 0,0005%) выдыхаемого 14С02. У больных с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке после приема 14С-гликохолата наблюдается высокая (более 0,0007%) концентрация 14СО, в выдыхаемом воздухе.

При мальабсорбции жира после приема 14С-триолеина наблюдается низкая концентрация (менее 0,0005%) 14СО, в выдыхаемом воздухе.

При избыточном росте бактерий в тонкой кишке концентрация 14СО2 в выдыхаемом воздухе повышается (более 0,0007%).