Гастроэнтерология

 

Абсцессы печени

 

Абсцессы печени чаще являются множественными, иногда могут быть бессимптомными и случайно диагностируемыми при ультразвуковом и компьютерном исследовании печени.

Гнойные абсцессы печени

В случаев возбудителями являются Escherichia coli. реже - Sreprococats milleri и Promts vulgaris, иногда - ассоциация микроорганизмов. При гнойном абсцессе печени, развившемся на фоне гнойного холангита. часто обнаруживают Salmonella tvphi.

Холангит, дивертикулит и операции являются возможными причинами абсцедирования печени. Нередко причины остаются невыясненными. Аппендэктомия не осложняется абсцедированием печени.

Клинические проявления: лихорадка (в 90% случаев), боли в правом верхнем квадранте живота (в 50%), а также потрясающие ознобы, слабость, потливость, падение МТ почти всегда имеются у больных гнойным абсцессом печени. Локальная болезненность при пальпации. Желтуха является плохим прогностическим признаком. При рентгеновском исследовании отмечаются ограничение подвижности правого купола диафрагмы, высокое его расположение, увеличение тени печени.

Посев крови безрезультатный у 50% больных. Если растет Streptococcus milleri, то это почти всегда связано с гнойным абсцессом печени.

Картина крови характерна для гнойного процесса (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг в формуле крови до миелоцитов, увеличенная СОЭ и др.).

УЗИ печени всегда должно проводиться больным с лихорадкой и измененными ферментами печени.

КТ является более информативным методом исследования для выявления дефектов (деструкций) в печень, расположенных ближе к диафрагме.

С диагностической и лечебной целью целесообразно проведение игловой аспирации содержимого абсцесса под контролем УЗИ или КТ, что позволяет в 90% случаев установить микробную флору (преобладает сметанная, анаэробная и аэробная, микрофлора), поставить чрескожный дренаж одиночного и даже 1 -2 полостей множественных абсцессов. Операция проводится с участием рентгенолога. Хирургическое дренирование гнойного абсцесса печени осуществляется редко. Больным должна проводиться интенсивная антибактериальная терапия, включающая в/в введение метронидазола (500 мг, 0,5%-ный раствор 100 мл), амоксициллина или ампициллина (500 мг) и гентамицина (80 мг) 3 раза в день в течение 2 недель с последующим назначением 500 мг метронидазола и 50 мг доксициклина гидрохлорида 3 раза в день внутрь в течение 6 недель. Неадекватная терапия может явиться причиной развития осложнений (прорыв абсцесса с развитием поддиафрагмального абсцесса и др.).

Амебный абсцесс печени

Абсцессы, вызванные Entamebae histolytica, встречаются очень редко у лиц, живущих в России, но могут появиться у тех, кто в прошлом жил в тропиках. Заражение происходит энтеральным путем. Амебы проникают в сосуды подслизистого слоя пораженного отдела кишки, далее по системе воротной вены попадают в мельчайшие капилляры печени, где в результате воcпалений и некрозов образуются абсцессы.

Боль в правом верхнем квадранте живота нередко долгое время является единственным типичным симптомом заболевания, обычно в последующем присоединяются лихорадка, ознобы, резкая потливость, слабость, похудание.

Ультразвуковые признаки и значительное увеличение сывороточных антител к Enramebae histolytica подтверждают диагноз более чем в 90% случаев. Исследование теплых испражнений на простейшие является высокоэффективным методом подтверждения диагноза. Аспирация густого розово-коричневого гноя является характерным для амебного процесса, но эту процедуру можно предпринимать только тогда, когда невозможно поставить диагноз с использованием других методов.

Лечение

Прием внутрь метронидазола по 800 мг 3 раза в день в течение 10 дней обеспечивает выздоровление большинства больных. Для предупреждения рецидива заболевания рекомендуется дополнительно назначить внутрь дилоксанид по 500 мг 3 раза вдень на 10 дней.

Дренаж полости абсцесса проводится для предупреждения разрыва капсулы абсцесса, предвестниками которого являются сильные некупируюшиеся боли и икота.

Рецидивирующая лихорадка может быть обусловлена бактериальной суперинфекцией, и в этих случаях рекомендуется дополнительное назначение антибиотиков (гентамицин и др.)