Гастроэнтерология

 

Алкоголь и печень

 

Выделяется 4 типа алкогольных поражений печени; жировая дистрофия печени, острый гепатит, хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепатоцитов и мезенхимальной реакцией) и цирроз. Почему у одних людей (в частности, у женщин и жителей некоторых регионов) при алкогольной интоксикации развивается цирроз печени, у других - хронический алкогольный панкреатит, или алкогольная кардиомиопатия, или церебральные расстройства, остается неизвестным.

Характер поражения печени не всегда зависит непосредственно от количества употребляемого алкоголя, но ВОЗ не рекомендует употреблять за неделю более 21 порции для мужчин и 14 порций для женщин (одна порция эквивалентна 150 г сухого вина, или 250 г пива, или 30 г 40%-ного алкогольного напитка).

Наиболее подвержена отрицательному воздействию алкоголя печень, поскольку в ней происходит метаболизм большей части этанола, и именно в ней образуются промежуточные продукты (в частности, ацетальдегид), являющиеся еще более токсичными для органов и тканей организма, чем сам этанол. Это послужило причиной выделения алкогольного повреждения печени в отдельную нозологическую форму - алкогольную болезнь печени. У женщин алкогольная болезнь печени развивается при употреблении меньшего количества алкоголя за более короткий период и алкогольная болезнь печени протекает тяжелее, чем у мужчин. Летальность от цирроза печени у них также выше, что связано с отсутствием или более низкой концентрацией алкогольдегидроеназы в желудке.

Жировая дистрофия печени (жировой гепатоз)

Жировая дистрофия печени - поражение печени, характеризующееся накоплением жира в гепатоцитах.

Этиология

Жировая дистрофия печени возникает в результате воздействия на печень различных токсических веществ, но чаще - алкоголя.

Алкоголь (этанол) метаболизируется главным образом в гепатоцитах алкогольдегидрогеназой до ацетальдегида, который в цикле Кребса через ацетил-КоА превращается в СО2 и Н20 с образованием энергии для клетки. Если человек систематически принимает небольшое количество этанола, то он полностью метаболизируется алкогольдегидрогеназой, но при этом в цикле Кребса из ацетил-КоА синтезируется избыточное количество холестерина, лактата, пальмата и других соединений, обеспечивающих, с одной стороны, высокие энергетические возможности гепатоцитов, а с другой - способствующих раннему развитию атеросклероза. Ацетил-КоА в норме является предшественником жирных кислот, холестерина, стероидных гормонов, витамина D3, но при систематическом и избыточном поступлении в организм эти соединения, особенно холестерин и жирные кислоты, образуются в повышенном количестве. В результате снижения метаболизма жирных кислот образуются триглицериды, которые являются источником развития жирового гепатоза. Алкогольдегидрогеназная система у разных людей развита неодинаково. У одних она в состоянии обеспечить метаболизм значительного количества этанола, поступающего в организм, а у других - меньшего. Ее возможности все же не беспредельны, и потому в метаболизме этанола при неадекватном поступления его в организм участвуют микросомальная этанолоксидирующая и каталазная системы, при этом расходуются макроэргическне фосфорные соединения, кислород, образуются промежуточные соединения, токсические вещества и наряду с жировой дистрофией возникают некрозы гепатоцитов, мезенхимально-воспалительная реакция с возможным развитием токсического гепатита с прогрессирующим течением и с возможным исходом в цирроз печени.

Клиника

При жировой дистрофии печени выявляется гепатомегалия, гиперхолестеринемия. иногда незначительное отклонение от нормы аминотрансфераз и ГГТП, но такие изменения могут также иметь место и при циррозе печени. Симптомы жирового гепатоза на фоне абстиненции от алкоголя, в отличие от цирроза печени, быстро исчезают.

Диагностика

Для подтверждения диагноза жирового гепатоза и исключения других прогрессирующих болезней печени необходима ее биопсия. Перед биопсией желательно 2-месячное полное воздержание больного от алкоголя, биопсию следует проводить только тем больным, у которых в течение этого срока не наступает нормализация ферментов печени. Другими причинами развития жировой дистрофии печени могут быть ожирение, сахарный диабет и парентеральное питание.

Следует иметь в виду, что жировая дистрофия печени (стеатогепатоз) может возникнуть в связи с длительно существующими нарушениями процессов пищеварения в результате избыточной микробной контаминации тонкой кишки. При этом имеет место эндотоксемия. Данные литературы нами были подтверждены в результате длительного наблюдения за больными с достоверно подтвержденными патологическими процессами в тонкой кишке (обнаружен избыточный бактериальный рост с помощью дыхательного теста с 14С-Д-ксилозой и лактулозой) и печени, исследования пункционных биоптатов, изучения уровня эндотоксемии и других клинических данных.

Острый алкогольный гепатит

Желтуха, лихорадка, симптомы алкогольной абстиненции (тремор, потливость, возбуждение), часто наблюдаются тошнота, рвота, боли в верхней половине живота. Большая часть больных оглушена, неадекватна, эйфорична или, наоборот, подавлена. Часто развивается энцефалопатия, но выраженность ее не всегда корригирует с тяжестью поражения печени.

Печень увеличена, мягкой консистенции, но обычно плотнее, чем при других острых гепатитах.

Биохимические изменения (особенности): нередко гиперхолестеринемия и беталипопротеинемия, повышение активности аминотрансфераз (до 2-3 норм) и ГГТП (более 3-5 норм), повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови. Холестатический синдром, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия и увеличение СОЭ встречаются более часто, чем при острых вирусных гепатитах.

Значительно чаще, чем при остром вирусном гепатите, наблюдается отечно-асцитическим синдром, который относится к прогностически неблагоприятным признакам.

Тяжелый острый алкогольный гепатит характеризуется энцефалопатией, желтухой (билирубин 100 мкмоль/л), отечно-асцитическим и геморрагическим синдромами. Риск развития тяжелого (фульминантного) острого алкогольного гепатита возрастает при одновременном приеме парацетамола.

Алкогольный гепатит часто сочетается с жировой дистрофией печени, алкогольным фиброзом и циррозом. Независимо от предшествующего поражения печени острый алкогольный гепатит имеет определенные гистологические проявления: баллонная дистрофия и некрозы гепатоцитов более выраженные в перивенулярной зоне, наличие телец Мэллори (алкогольный гиалин), лейкоцитарная инфильтрация, перицеллюлярная инфильтрация. перицеллюлярный фиброз, нередко признаки жирового гепатоза, гигантские митохондрии и др.

Хронический алкогольный активный гепатит

Клинические и биохимические проявления аналогичны другим этиологическим формам хронического алкогольного гепатита.

Прежде всего необходимо исключить другие этиологические формы хронического гепатита.

Без абстиненции, как правило, хронический алкогольный активный гепатит прогрессирует с исходом в цирроз.

Алкогольный цирроз печени

Телеангиоэктазии и контрактура Дюпюитрена - наиболее частые симптомы при алкогольном циррозе печени, чем при других этиологических формах. Длительное употребление алкоголя способно оказывать непосредственное токсическое действие на гонады, приводя их к атрофии: этот процесс сопровождается повышением уровня эстрогенов в крови, вызывающих образование «сосудистых звездочек», гинекомастию и ладонную эритему.

В пользу алкогольной этиологии цирроза печени свидетельствует:

1. Указание на длительное злоупотребление алкоголем.

2. Возраст больных старше 40 лет.

3. Псевдокушингоидиый и псевдогипертиреопдный статус больного (одутловатое лицо, выпученные глаза с инъекцией сосудов склер), своеобразная эйфоричная манера поведения, увеличение околоушных желез.

4. Другие проявления алкоголизма (периферические невриты, миопатии атрофии мышц, энцефалопатия, кардиомиопатия, панкреатит, гастрит, рецидивирующая пневмония).

5. Нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ и уровня IgA. высокая активность ГГТП.

6. Морфологические критерии - центролобулярное скопление талина (тельца Мэллори), нейтрофильная реакция вокруг гепатоцитов, крупнокапельное ожирение гепатоцитов, перицеллюлярный фиброз. Обычно это микронодуляряый цирроз.

7. Отказ от приема алкоголя может вести к ремиссии патологического процесса или к его стабилизации.

Начальная стадия алкогольного циррозе печени чаше характеризуется малосимптомным течением, хотя при пальпации выявляют значительную гепатомегалию.

В развернутой стадии преобладают диспепсические расстройства, обусловленные сопутствующим алкогольным панкреатитом, гастритом, портальной гипертензией с асцитом, а иногда и присоединившимся острым алкогольным гепатитом,

В терминальной стадии алкогольного циррозе печени больные истощены, развивается тяжелая печёночно-клеточная недостаточность с желтухой, геморрагическим синдромом, рефрактерным асцитом, возможно присоединение перитонита и других осложнений, в том числе кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, после которого часто развивается печеночная кома,

К наиболее типичным тестам, отражающим алкогольную болезнь печени, относят: сывороточные ферменты - АсАТ больше АлАТ; ГГГП больше ЩФ; метаболические - гипергликемия; гипертриглицеридемия; гиперхолестеринемия, гиперурикемия, электролитные нарушения (низкий уровень калия, магния, фосфора); отражающие повреждения печени - снижение сывороточного альбумина, увеличение билирубина, снижение протромбина; гематологические - макроцитарная анемия, тромбоцитопения, нейтрофильный лейкоцитоз.

Общие принципы ведения больных с алкогольными поражениями печени

1. Абстиненция обязательна для любой формы алкогольного поражения печени, в том числе в терминальную стадию алкогольного циррозе печени.

2. Детоксикационные мероприятия необходимы при всех формах алкогольного поражения печени, они включают;

- в/в введение 200-300 мл 5-10%-го р-ра глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг эссенииальных фосфолипидов) или 4 мл 0,5%-го р-ра липоевой кислоты (тиоктацида, «Аста Медика», Германия), 4 мл 5%-го р-ра пиридоксина (или пиридоксальфосфата), 4 мл 5%-го р-ра тиамина (или 100-200 мг кокарбоксилазы), 5 мл 20%-го р-ра пирацетама; курс лечения 5 дней;

- в/в гемодез 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез), 2-3 инфузии на курс;

- в дальнейшем на фоне базисной терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе и по поводу осложнений цирроза печени (портальная гипертензия, асцит, энцефалопатия и др.);

- часто у больных с алкогольным поражением печени имеется дефицит витаминов А, В, С, фолиевой кислоты (целесообразно в/в введение комбинированного поливитаминного препарата парентровита в течение 3 дней). При отсутствии этого препарата витамины назначаются в инъекциях (витамин В12 по 200 мкг в/м) и внутрь - фолиевая кислота (по 200 мг 3 раза в день). Назначение витамина В12 и фолиевой кислоты особенно показано больным алкоголизмом при наличии у них в крови макроцитоза или мегалоцитоза эритроцитов;

- тщательное исследование периферических нервов, координации движений, состояния мышления и поведения, глазных симптомов может облегчить диагностику энцефалопатии и других проявлений, обусловленных хронической алкогольной интоксикацией, ибо при этом состоянии страдает не только печень. Такой подход к обследованию и лечению пациента, страдающего от алкоголизма, носит квалифицированный характер, и если даже он не всегда избавляет от рецидивов, то при адекватном лечении, как правило, обеспечивает ремиссию при алкогольном гепатите и циррозе печени.

Прогноз

У 15% больных алкоголизмом через 10 лет и более развивается цирроз печени.

Трудно прогнозировать течение алкогольного цирроза печени, но при наличии желтухи, асцита, энцефалопатии, похудания и снижения сывороточных альбуминов больному угрожают опасные для жизни осложнения, особенно кровотечение из расширенных вен пищевода.

Пятилетняя выживаемость при алкогольном циррозе печени в целом составляет 50%, для лиц, продолжающих пить, - 30%. а для лиц. прекративших прием алкоголя, - 70%.