Гастроэнтерология

 

Аутоимунный гепатит

 

Этиология аутоиммунного гепатита неизвестна. Болеют им преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1:12). Заболевание чаще развивается в во трасте 30-50 лет.

Сущность заболевания сводится к дефекту иммунорегуляции: у этих больных обнаруживают снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов и наличие в кропи аутоантител. Фиксируясь на мембране гепатоцитов, эти антитела формируют условия для атаки клеток печени собственными лимфоцитами (антителозависимая цитототоксичность).

Клиника

Примерно у 1/3 больных аутоиммунный гепатит начинается внезапно но типу острого гепатита, который не разрешается даже спустя несколько месяцев от начала заболевания и прогрессирует. У части больных заболевание возникает латентно, проявляясь астенизацией и умеренными болями в правом подреберье с последующем развитием классического симптомокомплекса аутоиммунного гепатита.

Первыми симптомами заболевания могут быть также внепеченочные системные проявления, которые в ряде случаев доминируют в клинике аутоиммунного гепатита (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, гломерулонефрит, язвенный колит, гемолитическая анемия). Слабость, артралгии и уртикарная сыпь иногда предшествуют появлению желтухи на протяжении нескольких месяцев. Однако наиболее частый клинический признак - желтуха (75-85%), но гипербилирубинемия, как правило, незначительная.

Гепатомегалию обнаруживают у 70-80% больных, печень в ряде случаев при пальпации болезненна. Спленомегалию и пальмарную эритему отмечают примерно у половины больных. У % женщин во время болезни наблюдается аменорея. Эндокринные нарушения (кушингоидное лицо, пигментированные стрии, гирсутизм) выявляются менее чем у 10% больных.

Изменения в формуле крови незначительные, хотя в ряде случаев отмечают нормоцитарную нормохромную анемию, нередко выраженную лейкопению и тромбоцитогаению, что может быть связано с начальными признаками гиперспленизма. Тяжелая анемия обычно развивается только после желудочно-кишечных кровотечений, реже - в результате аутоиммунного гемолиза.

Активность сывороточных аминотрансфераз повышена у всех больных не менее чем в 5 раз, а нередко даже более чем в 10 раз.

Уровень билирубина и щелочной фосфатазы умеренно повышается у 80-90% больных. В единичных случаях регистрируется холестаз, который создает значительные трудности в дифференциальной диагностике аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза печени. Гипергаммаглобулинемия (более 18 г/л или 30 отн. %) является одним из наиболее характерных признаков аутоиммунного гепатита, причем в большинстве случаев она обусловлена повышением содержания IgG.

Гистологически выявляется мононуклеарная инфильтрация портальных и перипортальных зон, ступенчатые, мостовидные, моно- и мультилобулярные некрозы и фиброз или цирроз.

У молодых больных необходимо препарат окрасить на железо и медь. Холангиопанкреатография показана, если щелочная фосфатаза существенно увеличена (более чем в 3 раза), так как гистологические признаки иногда не позволяют исключить первичный склерозирующий холангит.

Диагностическими критериями являются:

1. Гистологически доказанный хронический активный гепатит с мостовидными, моно- и мультилобулярными некрозами.

2. Положительный LE-феномен и наличие аутоантител. Антитела к гладкой мускулатуре (SMA) и антинуклеарные антитела (ANA) выявляются преимущественно при первом типе аутоиммунного гепатита. Антитела к печеночно-почечным микросомам (ALKM-I) обнаруживаются при аутоиммунном гепатите второго типа, а антитела к растворимому печеночному антигену (SLA) и антитела к печеночно-панкреатическому антигену (LP) являются иммунологическими маркерами аутоиммунного гепатита третьего типа.

3. Отсутствие маркеров вируса гепатита В, С.

4. Характерные клинические и биохимические признаки заболевания.

5. Эффективность глюкортикостероидной терапии.

6. Присутствие В8, DR3, DR4 антигенов главного комплекса гистосовместимости.

Течение аутоиммунного гепатита значительно варьирует. У нелеченных больных болезнь прогрессирует, смертность таких больных очень высока, причем она прямо корригирует с тяжестью гистологических изменений в ткани печени. Больные аутоиммунным гепатитом I типа (классический вариант аутоиммунного гепатита) хорошо отвечают на глюкокортикостероидную терапию. Прогноз обычно благоприятный. У больных аутоиммунным гепатитом II типа заболевание начинается в молодом возрасте с полисистемными внепеченочными проявлениями, с умеренной гипергаммаглобулинемией. с низким IgA и быстро прогрессирует в цирроз печени. Третий тип аутоиммунного гепатита клинически недостаточно очерчен, течение его не изучено.

Лечение

Контролируемые исследования показывают, что ранняя оптимальная терапия повышает шансы полной ремиссии аутоиммунного гепатита, а при циррозе обеспечивает существенное снижение активности процесса.

В лечении аутоиммунного гепатита используются 2 схемы: монотерапия преднизолоном и сочетание преднизолона с 6-меркаптопурином (азатиоприном). Комбинированное лечение предпочтительнее, так как дает значительно меньше побочных эффектов. Монотерапия преднизолоном проводится больным, имеющим противопоказания к назначению азатиоприна (цитопении, желтуха). Преднизолон назначают по 30-40 мг/сут. в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу снижают на 5 мг; поддерживающая доза составляет 10-15 мг/сут. Терапия преднизолоном продолжается длительное время. Стероиды могут быть отменены, но не раньше двух лет от начала лечения.

При отсутствии противопоказаний к назначению 6-меркаптопурина или при нарастании активности гепатита на фоне уменьшения дозы преднизолона, а также при быстром развитии осложнений преднизолонотерапии целесообразна проводить комбинированную терапию - преднизолоном и азатпоприном. Используются преимущественно две ее схемы. Одна из них предусматривает включение азатиоприна после предшествующего 1 -2-месячного курса преднизолонотерапии при снижении дозы последнего до 15-20 мг/сут. назначают азатиоприн из расчета 1,5 мг/кг, в среднем 50-100 мг/сут. Поддерживающие дозы преднизолона составляют 5-10 мг/сут., азатиоприна - 25 мг/сут.

По другой схеме комбинированной терапии преднизолон и азатиоприн назначают одновременно. В течение первой недели преднизолон назначают по 30 мг/сут., 2-й - по 20 мг, 3-й и 4-й - по 15 мг; а с пятой недели переходят на прием поддерживающей дозы 10 мг/сут. Доза азатиоприна на всём протяжении терапии составляет 50 мг/сут.

Поддерживающая терапия независимо от избранной схемы должна проводиться в течение 1-2 лет после достижения стойкой клинико-морфологичсской ремиссии.

Монотераппя азатпоприном при аутоиммунном гепатите оказалась неэффективной и в настоящее время не используется.

Низкая эффективность преднизолона с азатпоприном при аутоиммунном гепатите может быть связана с неправильно установленным диагнозом или применением неадекватных доз препаратов.

Повторная биопсия печени для оценки результатов лечения оправдана лишь тогда, когда достигнута клиническая и биохимическая ремиссия.