Гастроэнтерология

 

Гепатома

 

Гепатома - первичный гепатоцеллюлярный рак печени является наиболее частой злокачественной опухолью в мире, но реже встречается в Европе. 80% всех больных имеют предшествующий цирроз печени. Все виды цирроза предрасполагают к развитию гепатомы, но наиболее часто она диагностируется у больных вирусным (вирус гепатита В) циррозом печени.

Причины

Гепатит В в 100 раз увеличивает риск развития гепатомы. Имеются данные о роли в развитии первичного рака печени афлатоксина - продукта обмена желтого плесневого гриба, широко распространенного в экваториальной Азии и Африке. Особенно часто это канцерогенное вещество обнаруживается в рисе, горохе, сое, пшенице и некоторых других пищевых продуктах. На возникновение первичного рака печени могут оказывать влияние хроническая алкогольная интоксикация, инфекционные и паразитарные болезни, протекающие с поражением печени. Из глистных инвазий, возможно, ведущее место в этиологии рака печени занимает описторхоз. Часто сочетается с раком печени шистосоматоз. С частотой возникновения гепатом корригирует длительное применение андрогенов.

Клинические признаки

Быстрое развитие асцита (геморрагического у 50% больных), увеличение размеров печени, появление или нарастание желтухи у больного циррозом печени являются основанием предположить развитие гепатомы. Печень становится твердой, с неровной поверхностью.

Типичными симптомами для гепатомы являются лихорадка, падение массы тела, боли в верхнем квадранте живота.

Сосудистый (артериальный) шум или шум «трения» над печенью является характерным для гепатомы, но встречается редко. Иногда такой шум выслушивается при остром алкогольном гепатите.

Диагностические исследования

Увеличение содержания в сыворотке крови а-фетопротеина (более 4 нг/мл) выявляется у 80% больных гепатомой. К крайне редким причинам увеличения а-фетопротеина относят опухоли яичника и поджелудочной железы, эхинококковые кисты и беременность.

УЗИ печени при первом исследовании позволяет выявить признаки очагового поражения печени у 75% больных гепатомой.

Компьютерная томография проводится только тогда, когда диагноз сомнительный или ультразвуковое исследование не дает четкого представления о распространенности процесса, при неясности соотношения опухоли и нормальной ткани печени.

Биопсия печени, проводимая под ультразвуковым контролем, является безопасной и обязательной для подтверждения диагноза на гистологическом уровне.

Если планируется хирургическое лечение, или эмболизация, или внутриартериальное введение химиопрепарата, то показана ангиография. Но ее не следует проводить при распространенном опухолевом процессе, который обнаружен при УЗИ.

При выявлении очаговых изменений в печени с помощью УЗИ необходимо исключить доброкачественные опухоли, при которых, в отличие от гепатоцеллюлярпой карциномы, выявляют четкие границы очагового поражения. Активность ГГТП, ЩФ, АлАТ, АсАТ, ЛДГ5 сыворотки крови при доброкачественных опухолях печени не изменена. Дифференциально-диагностическое значение этих лабораторных тестов у больных, страдающих одновременно циррозом печени и алкогольным поражением печени, снижено. При повторном исследовании печени через 3 мес размеры доброкачественной опухоли не изменяются, а злокачественной увеличиваются.

Разграничить гепатому с холангиоцеллюлярным раком, состоящим из клеток, сходных с эпителием желчных протоков, можно в подавляющем большинстве случаев только на основании гистологического исследования. Холангиоцеллюлярный рак печени обычно метастазирует лимфогенным путем, в то время как для гепатоцеллюлярного рака более характерно гематогенное метастазирование (гематогенные метастазы обнаруживаются чаще в легких, а лимфогенные - у ворот печени).

Лечение

Хирургическое лечение возможно только у 20-30% больных гепатомой. Опухоль при этом должна быть расположена только в одной доле и при отсутствии метастазов. Операция проводится только в специализированных центрах.

Трансплантация печени при гепатоме не является оправданной, за исключением локализованных опухолей фиброламеларного типа.

Химиотерапия является неэффективной. Средняя выживаемость лишь у больных возрастает максимально до 9 мес.

Не рекомендуется также проводить эмболирование сосудов опухоли при ангиографии и рентгенотерапию в связи с их абсолютной неэффективностью.

Очевидно в будущем может оказать позитивное влияние на распространение гепатомы вакцинация против вируса гепатита В.

Прогноз

Средняя выживаемость больных с момента диагностики гепатомы составляет 12 недель, а пятилетняя выживаемость после радикальной операции по поводу опухоли равняется 15%.