Гастроэнтерология

 

Острые гепатиты

 

Острый гепатит характеризуется наличием диффузных инфильтративно-некротических изменений паренхимы печени. В большинстве случаев гепатит протекает субклинически и диагностируется только на основании дополнительных исследований, включая лабораторные данные.

Спектр клинических проявлений чрезвычайно варьирует - от их отсутствия при субклинических формах до развития печеночной комы при фульминантных, обусловленных массивными некрозами.

Острые гепатиты могут быть инфекционными, токсическими, лекарственными и др.

Частые причины гепатитов: вирусы гепатита A (HAV), В (HBV) и С (HCV); алкоголь.

Менее частые причины гепатитов: вирус гепатита Е (HEV), вирус Эпштейна-Барра, лекарства.

Редкие причины гепатитов: вирус гепатита D(HDV), цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусы Коксакки А и В, эховирус, аренавирус (Ласса), флавивирус (желтая лихорадка), лептоспироз, микоплазмы, риккетсия (тифус), химические вещества (железо, ССЦ), токсины грибов.

Клиника острых гепатитов

Значительная распространенность бессимптомных и недиагностированных острых гепатитов подтверждается выявлением антител к вирусу гепатита А, В и С у лиц, в анамнезе которых отсутствовали данные о перенесенном гепатите.

Пути передачи: гепатит А - кал, слюна; гепатит В - кровь, сперма, слюна, перинатальный; гепатит С - кровь; гепатит Е - кал, слюна; гепатит D - кровь, сперма.

Эпидемичность характерна для гепатита А и Е.

Факторы риска: гепатит А - детские учреждения, продукты моря, сезонность (зима), гомосексуализм; гепатит В - наркомания, гомосексуализм, гемофилия, почечный гемодиализ, неонатальные; гепатит С - трансфузии, гемофилия; гепатит Е - путешествия в Северную Индию, Средний Восток и в Мексику.

Инкубационный период по продолжительности значительно варьирует; гепатит А - от 2 до 6; гепатит В - от 8 до 24; гепатит С - от 6 до 12; гепатит Е - от 2 до 8 недель: гепатит D - не установлен.

Течение 

Продромальный период (2 дня - 2 недели) характеризуется слабостью, анорексией, отвращением к табаку, тошнотой, миалгией, лихорадкой. Эти симптомы более типичны для острых вирусных гепатитов, и при гепатитах другой этиологии встречаются редко.

При появлении желтухи симптомы продромального периода обычно ослабевают, часто моча становится темной, стул - светлым, иногда появляется кожный зуд, чаще при алкогольном гепатите с холестазом.

Внепеченочные проявления, включая артралгию, артриты и уртикарную сыпь, встречаются преимущественно при вирусном гепатите В. При этой форме в желтушном периоде, как правило, также ухудшается общее самочувствие, в отличие от вирусного гепатита А, при котором в желтушном периоде в состоянии больных наступает улучшение.

Физикальные данные:

1. Желтуха (безжелтушные формы диагностируются только на основании лабораторных исследований, включая определение сывороточных маркеров вирусов).

2. Гепатомегалия (печень при пальпации «мягкой» консистенции).

3. Отсутствуют внепеченочные «знаки» хронических заболеваний печени («печеночные» ладони, «сосудистые звездочки», контрактура Дюпюитрена и др.), за исключением острого алкогольного гепатита, развившегося на фоне хронического гепатита или цирроза печени.

4. Спленомегалия не является характерной для большинства острых гепатитов. Она нередко выявляется при остром гепатите, вызванном вирусом Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз) и риккетсиозными инфекциями.

Исходы

Полное выздоровление при острых гепатитах обычно наступает в течение нескольких недель, реже - месяцев. Усталость и анорексия часто сохраняются у большинства больных на длительный период. Острый вирусный гепатит В, С и D нередко переходит в хроническую форму (В - в 5-20%, С - в 50-80% и D - в 90% случаев).

Фульминантная печеночная недостаточность, обусловленная массивными некрозами, почти никогда не бывает при вирусном гепатите А и встречается примерно в 1 % случаев при вирусном гепатите В, в 2% - при вирусном гепатите С и более часто при вирусном гепатите D.

Острые гепатиты иногда характеризуются рецидивирующим течением. 

Исследования

Повышение уровня АлАТ и АсАТ более чем в 10 раз выше нормы является надежным тестом острого гепатита. Определение уровня билирубина в крови имеет некоторое диагностическое значение в оценке тяжести течения гепатита.

Нейтропения часто имеет место при вирусных гепатитах, особенно в продромальном периоде. Атипичные моноциты выявляются при инфекционном мононуклеозе и, реже, при цитомегаловирусах или токсоллазмозе. Гемолитическая анемия иногда наблюдается при остром вирусном гепатите В.

Выраженный холестаз, характеризующийся желтухой и кожным зудом, не является характерным для острых вирусных гепатитов, для его подтверждения или исключения необходимо исследовать содержание щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови. Ее уровень при холестазе возрастает до трех норм и более. Холестаз более часто встречается при алкогольном гепатите. При подозрении на острый гепатит, вызванный вирусом Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), оправдано проведение реакции Пауль-Буннелля.

Серологические исследования и оценка вирусных маркеров

При острых вирусных гепатитах в крови циркулируют антигены или антитела к вирусным антигенам, отражающие репликацию соответствующих вирусов.

1. Острый вирусный гепатит А.

анти-HAV класса igM указывают на раннюю стадию инфицирования (в пределах 8 недель);

анти-HAV класса IgG свидетельствуют о перенесенном и разрешившимся гепатите.

2. Острый вирусный гепатит В.

Маркерами репликации HBV являются HBeAg, анти-HBcAg класса IgM, ДНК HBV, ДНК-полимераза HBV, выявляемые одновременно с HBsAg.

Инкубационный период: HBsAg, HBeAg, ДНК HBV.

Острая фаза заболевания: HBsAg, HBeAg, анти-НВс класса IgM, ДНК HBV, ДНК-полимераза HBV.

Фаза реконвалесценции: анти-HBs, анти-НВе, анти-НВс класса IgG (ДНК HBV не выявляется).

Выздоровление: анти-HBs (может не определяться), анти-НВс класса IgG.

Вакцинированный: анти-НBs.

При хронизации острого вирусного гепатита В в крови длительное время сохраняется HBsAg как с наличием HBeAg и ДИК-HBV, так и с их отсутствием.

3. Острый вирусный гепатит С.

Маркерами репликации HCV являются РНК. HCV и анти-HCV класса IgM, которые появляются в продромальный и сохраняются в течение острого периода и при хронизации процесса.

Выздоровление: анти-HCV класса IgG (РНК HCV не определяются).

4. Острый вирусный гепатит D.

Маркеры репликации HDV - анти-НDV класса IgM и РНК HDV у НBsAg-положительных больных появляются в продромальный период и сохраняются в течение острого периода и при хронизации процесса.

О выздоровлении свидетельствует наличие аyти-HDV класса IgG и исчезновение РНК HDV.

Последовательность серологических исследований при этиологической диагностике острого вирусного гепатита

 

1. Всем больным необходимо исследовать антитела к вирусу гепатита А класса IgM и HBsAg.

2. HBeAg должен быть исследован у HBsAg-положительных больных для оценки инфекциозности (фазы репликации вируса).

3. HDV-антиген необходимо исследовать у HBsAg положительных больных, у наркоманов и при тяжелом течении гепатита.

4. Тесты для вируса гепатита С проводятся, если отсутствуют сывороточные маркеры на вирус гепатита А и В. В связи с тем что в группе лиц с высоким риском заражения посттрансфузионным гепатитом, включая наркоманов, наблюдаются повторные заболевания желтухой, не связанные с вирусами гепатитов А, В, С, D и Е, возникло предположение о существовании других форм вирусных гепатитов (F, G), т.е. ни А, ни В, ни С.

Лечение в остром периоде

Специфических методов лечении не существует, и поэтому большинству больных проводится базисное симптоматическое лечение.

1. Постельный режим для большинства больных не является обязательным, так как умеренные физические упражнения не влияют на течение гепатита, но большинство больных предпочитают их избегать.

2. Тщательное соблюдение личной гигиены способно предупредить распространение многих форм инфекционных гепатитов (мытье рук, раздельная посуда и т.д.).

3. Госпитализация необходима при тяжелом течении болезни и при отсутствии возможности обеспечения режима в домашних условиях. Изоляция больных не является обязательной, но уход за больными должен предусматривать меры, исключающие передачу инфекции (дезинфекция, работа в перчатках и т.д.).

4. Диетические ограничения не обязательны, однако больным с желтухой рекомендуется ограничить прием жиров.

5. Каждый случай острого гепатита должен быть зарегистрирован в санэпидемстанции.

Контактные с больными лица.

1. При вирусном гепатите А лица, находящиеся в контакте с больным, обычно к моменту появления желтухи уже могут быть инфицированы и потому в изоляции и лечении не нуждаются. С профилактической целью им возможно в/м введение человеческого Ig (5 мл однократно).

2. Сексуальные партнеры больных острым вирусным гепатитом В подлежат обследованию с определением сывороточных маркеров, и при их отсутствии этим лицам показано введение рекомбинантной HBV-вакцины. Возможно введение гипериммунного HBV иммуноглобулина в течение 2-4 недель (см. ниже).

Ведение больных, перенесших острый гепатит

1. Воздержание от приема алкоголя до полной нормализации функции печени (нормализации АлАТ, АсАТ. ГГТП и др.). Следует отметить, что небольшое количество алкоголя (4-8 порций в неделю) не оказывает отрицательного влияния на течение восстановительного периода. Полное воздержание от алкоголя необходимо только при алкогольных гепатитах.

2. Умеренная физическая активность, включая работу, может быть возобновлена, как только исчезнут симптомы болезни, но обычно не раньше 4-6 недель от начала болезни.

3. Повторное исследование печеночных ферментов, в основном АлАТ и АсАТ, проводят через 4-6 недель от начала болезни, и если они остаются измененными, то в дальнейшем их повторяют через 6 мес. Увеличение уровня трансаминаз более чем в 2 раза через 6 мес. является основанием для проведении углубленного исследования, включая биопсию печени, для исключения хронизации процесса.

Иммунизация

Гепатит А

Пассивная иммунизация в/м введением 1,5 мл титрованного иммуноглобулина является эффективным и течение 4 мес. Она проводится с профилактической целью:

1. Лицам, отправляющимся в эпидемиологические регионы (Индонезия, Средний Восток, Южная Америка, Мексика и др.).

2. Лицам, находящимся в тесном контакте с больными вирусным гепатитом А, особенно если они сами имеют какие-либо болезни. Однако перед проведением иммунизации этим лицам следует определить сывороточные антитела к вирусному гепатиту А н при наличии антител от иммунизации следует отказаться.

Иммунизация против вирусного гепатита А пока еще в широкую клиническую практику не внедрена.

Гепатит В

1. Пассивная иммунизация проводится лицам, находящимся в тесном контакте с больными (в/'м введение гипериммунного НBV иммуноглобулина по 500 ЕД дважды с интервалом в 1 мес).

2. В неонатальном периоде новорожденным от HBV-позитивной матери проводится комбинированная иммунизация, состоящая из в/м введения 200 ЕД гиперимунного HBV иммуноглобулина и двукратного введения рекомбинантной HBV вакцины по 2 (20 мкг) и 3 (30 мкг) дозы через 1 и 6 мес соответственно.

3. Активная иммунизация с использованием рекомбинантной НBV вакцины, вводимой в/м по 3 дозы дважды с интервалом в 6 мес., показана: HBsAg - негативным контактным с больными лицам, больным гемофилией, больным, находящимся на почечном гемодиализе, персоналу учреждении для умственно отсталых, медицинским лаборантам, контактирующим с кровью больных, зубным врачам, гомосексуалистам, проституткам. Однако трудно охватить всех их вакцинацией, хотя в этом есть необходимость.

Отравления грибами

Под действием грибного яда, содержащегося в строчках и бледной поганке, наблюдается тяжелое острое отравление с поражением печени, почек, ЦНС. Через 20 ч после употребления грибов развиваются тошнота, рвота, сильная боль в животе, диарея, желтуха, олигурия.

Большие потери электролитов и поды быстро приводят к развитию шока, нарушению сердечного ритма и сократительной способности миокарда. Поражение ЦНС выражается судорогами, делириозным состоянием. В связи с массивными некрозами гепатоцитов рано развиваются печеночная недостаточность и выраженный геморрагический синдром.

На фоне печеночной комы, уремии, коллапса у 40-50% больных наступает смерть, а у оставшихся в живых нередко формируется макронодулярный цирроз печени.

Диагностика основывается на данных анамнеза, указывающих на употребление грибов. Лабораторные и другие исследования позволяют оценить тяжесть поражения печени и, возможно, других систем.

Терапия включает применение дезинтоксикационных и симптоматических средств.