Гастроэнтерология

 

Печеночная энцефалопатия

 

В настоящее время термин «печеночная недостаточность» применяется для обозначения как легких нарушений функций печени, улавливаемых с помощью высокочувствительных лабораторных тестов, так и для тяжелых форм, заканчивающихся печёночной комой.

Симптомокомплекс нарушений деятельности ЦНС, возникающий при печеночной недостаточности, называют печеночной энцефалопатией.

Потеря сознания, развивающаяся на фоне выраженных нервно-психических расстройств и прогрессирующей печеночной недостаточности, рассматривается как проявления печёночной комы. Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность, печеночную энцефалопатию и печёночную кому соответственно.

Острая печеночная недостаточность может развиться на фоне предшествующих болезней печени и возникнуть впервые на фоне острого гепатита. Острой недостаточностью функций печени называют состояние, при котором печеночная энцефалопатия развивается не позже 8 недель с момента появления первых симптомов поражения печени. Это осложнение при острых болезнях печени встречается довольно редко, но летальность больных, находящихся в коме, достигает, по данным большинства авторов, - 80-90%. Поэтому диагностировать острую недостаточность печени с явлениями печеночной энцефалопатии нужно как можно раньше, чтобы обеспечить лечение потенциально смертельных осложнений на ранних стадиях или предотвратить их вообще.

Отличить печеночную энцефалопатию, вызванную острой патологией печени (чаще острый гепатит), от энцефалопатии, развившейся на почве хронического заболевания печени (чаще - цирроза печени), можно на основании данных анамнеза, клинического обследования и простых лабораторных тестов.

Дифференциальный диагноз острой печеночной энцефалопатии на фоне острого гепатита и острой печеночной энцефалопатии на фоне цирроза печени

Признаки Печеночная энцефалопатия при остром гепатите Печеночная энцефалопатия при циррозе печени
Анамнез Короткий Длительный
Питание Достаточное Снижено
Размеры печени Уменьшена Обычно увеличена
Размеры селезёнки Не пальпируется Увеличена
Желтуха Возникает на фоне текущего заболевания В анамнезе
Асцит Присоединяется при энцефалопатии, поздно Задолго предшествует возникновению энцефалопатии

Синдром печеночной энцефалопатии при остром гепатите обычно развивается быстро и выражен ярче, чем при циррозе печени. При острой печеночной энцефалопатии основные симптомы - сонливость и спутанность сознания - могут прогрессировать с поразительной быстротой. Может ощущаться «печеночный» запах изо рта (запах перезрелых груш).

Печень обычно не пальпируется, перкуторно размеры ее уменьшены в результате массивных некрозов гепатоцитов. Признаки поражения печени, например «сосудистые звездочки» или «печеночные» ладони, иногда можно обнаружить, но только при алкогольных поражениях печени.

Асцит чаше всего появляется на фоне предшествующей желтухи. Ее появление связывается с развитием подострого некроза печени, В большинстве же случаев, за исключением анамнестических данных, нет других признаков, которые бы позволили различить острую печеночную энцефалопатию, развивающуюся на фоне острого или хронического заболевания печени.

Печеночная энцефалопатия и кома при острой патологии печени

Клинические признаки острой печеночной энцефалопатии, развивающиеся на фоне острого гепатита:

1. Энцефалопатия появляется через 1-8 недель от начала заболевания.

2. Энцефалопатия включает все стадии ее развития, вплоть до комы.

3. Степень нарушений может изменяться очень быстро (см. табл.).

Градация Признаки
I стадия Нарушения ритма сна, поведения и настроения. Адинамия. Повышение температуры тела. Геморрагии (носовые, зххимозы). Желтуха (усиление). На ЭЭГ -замедление ритма, увеличение амплитуды.
II стадия Усиление симптомов I стадии. Сонливость. Неадекватное поведение. Дезориентация во времени. Головокружение, обмороки, Замедленная речь, стереотипные ответы. "хлопающий" тремор, «печеночный» залах изо рта, потливость
III стадия Ступор. Пробуждается с трудом. Возбуждение (двигательное беспокойство, однообразные возгласы, крики). Бессвязная речь. Выраженная спутанность сознания. Блуждающие движения глазных яблок. Нарушение контакта с больным при адекватной реакции на боль
IV стадия Кома - потеря сознаиия. Спонтанные движения и реакции на болевые раздражители в начале комы могут сохраниться, затем исчезают. Расходящееся косоглазие. Отсутствие зрачковых реакций. Патологические (подошвенные) рефлексы. Судороги. Ригидность. На ЭЭГ - замедление ритма, уменьшение амплитуды по мере углубления комы

 

Симптоматика печеночной энцефалопатии, развивающаяся при острых и хронических болезнях печени, существенно не различима, но при острых симптомы прогрессируют гораздо быстрее, чем при хронических заболеваниях. В некоторых случаях при остром гепатите от момента появления первых признаков энцефалопатии до развития комы проходит несколько часов, а при хроническом этот период может исчисляться днями, месяцами и даже годами, принимая хроническое, интермиттирующее и рецидивирующее течение. Обычно развитию комы предшествует фаза психомоторного возбуждения, когда больной издает "дикие" крики и оказывает активное сопротивление при любом прикосновении. Тем не менее даже в этих ситуациях от применения седативных препаратов следует по мере возможности отказываться, так как они могут вызывать дальнейшее угнетение сознания, дыхания и кровообращения. Развитию комы предшествуют выраженная гипервентиляция, генерализованный гипертонус мышц, гиперрефлексия с клонусом стоп и патологическими подошвенными рефлексами.

Причины развития печеночной энцефалопатии

1. Острые вирусные гепатиты В и С, реже гепатит Д, иногда гепатит А и Е, крайне редко другие инфекционные гепатиты (желтая лихорадка, лептоспироз. мононуклеоз и др.).

2. Медикаментозные гепатиты (парацетамол, особенно в комбинации с алкоголем, изониазид, галоган, альдомет и др.).

3. Алкоголь - реже без предшествующей болезни печени, чаще на фоне хронического алкогольного поражения печени.

4. Болезнь Вильсона-Коновалова.

5. Синдром Бадда-Киари (асцит часто значительный),

6. Жировая дистрофия печени беременных.

Печеночная энцефалопатия, развивающаяся при острой печеночной недостаточности, является следствием массивного некроза паренхимы печени, вызванного различными причинами и проявляющегося внезапным тяжелым нарушением функции печени с возможным исходом в эндогенную печеночную кому (истинная кома).

Наиболее вероятной теорией патогенеза острой печеночной энцефалопатии является токсическая.

Исследования при острой печеночной энцефалопатии

1. Исследования крови: клинический анализ, группа и резус-фактор, факторы коагуляции, глюкоза, калий (немедленно), креатинин, билирубин, альбумин, АсАТ, АлАТ, ГГТП, амилаза,

2. Сывороточные маркеры вирусов гепатита, сывороточная медь и церрулоплазмин, уровень парацетамола и других лекарств - по показаниям; исследование меди в суточной моче.

3. Рентгенологическое и радиоизотопное исследование: рентген грудной клетки, УЗИ печени и поджелудочной железы, допплеровское исследование печеночных вен, если подозревается синдром Бадда-Киари.

4. Другие исследования: посев крови даже при отсутствии гипертермии; энцефалограмма (может иметь диагностическое значение в ранней стадии энцефалопатии и прогностическое - в развернутой стадии, но используется редко).

При прогрессирующей острой печеночной энцефалопатии у больных острым фульминантным и токсическим гепатитом нередко имеют место нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия, гипоальбуминемия, гипотромбинемия и другие лабораторные сдвиги.

При острой жировой дистрофии у беременных, наблюдаемой обычно в последнем триместре беременности и клинически не отличимой от вирусного гепатита, по сравнению с остальными формами острой печеночной недостаточности уровень АсАТ и АлАТ низкий (менее 5 норм), но зато уровень щелочной фосфатазы часто бывает значительно повышен (5 и более норм).

Ведение острой печеночной энцефалопатии

Общие принципы:

1. Индивидуальный пост медицинской сестры.

2. Мониторирование мочевыделения, сахара крови и жизненных функций каждый час.

3. Дважды в день контролировать сывороточный калий.

4. Каждый день - анализ крови, креатинин, альбумин и факторы коагуляции

5. Не вводить в/в физиологический раствор!

Уход включает непрерывное наблюдение за состоянием больного, регулярное поворачивание и профилактику пролежней, туалет бронхов и ротовой полости, физиотерапевтические мероприятия. Для оценки темпов прогрессирования заболевания и для своевременного предотвращения нарушений дыхания и других систем необходимо внимательно и многократно осматривать больного (частота пульса и дыхания, АД, ЦВД, диурез и др.).

Энцефалопатия

1. Ограничить прием внутрь белковой пищи.

2. Лактулоза (дюфалак) - начальная доза 90 мл/сут. с возможным увеличением дозы до развития легкой диареи (если возможно, больному вводят назогастральный рентгеноконтрастный зонд для постоянного опорожнения Ж, уменьшения возможности аспирации, ранней диагностики пищеводно-желудочного кровотечения и введения лактулозы).

3. Неомицин или ампициллин по 0,5 г 3-4 раза в день могут быть полезными, но при этом необходимо учитывать функцию почек.

4. Больным в состоянии ступора и комы катетеризируют мочевой пузырь для точного контроля диуреза и предупреждения непроизвольного мочеиспускания, которое чревато пролежнями.

Гипогликемия и гипокалиемия

10%-ный раствор глюкозы вводится в/в со скоростью 100 мл/ч с хлористым калием (40 ммоль/л), но при резко выраженной гипогликемии используется 25-40%-ный раствор глюкозы.

Кровотечение

1. Избегать артериальных пункций.

2. При наличии кровотечения в/в вводить свежезамороженную плазму (витамин К и другие аналогичные препараты не эффективны).

3. Для профилактики "стрессовых" повреждений гастродуоденальной СО вводится в/в 3 раза в сут; ранитидин (зантак ) no 5O мг или фамотидин (квамател) по 20 мг в 20 мл физиологического раствора.

4. Причиной кровотечения при печеночной энцефалопатии может быть ДВС-синдром (диссеминированная внутрисосудистая коагуляция), возникший в результате нарушенного синтеза факторов коагуляции.

Почечная недостаточность

1. У половины больных с острой печеночной энцефалопатии наблюдается повреждение почек с развитием почечной недостаточности с увеличением креатинина крови (уровень мочевины не отражает функцию почек, и поэтому определять ее не следует).

2. Показано проведение гемодиализа, если калий сыворотки крови увеличивается свыше 6 ммоль/л и креатинин возрастает более 400 ммоль/л.

Инфекция

1. Посев крови, мочи и культуры из катетера являются обычными исследованиями, а перед введением антибиотиков они являются обязательными. Проведение катетеризации центральной вены в этой ситуации из-за беспокойства больных, гипервентиляции и тенденции к кровотечениям не всегда безопасно, в связи с чем некоторые специалисты предлагают использовать тонкий детский желудочный зонд (№ 8) и посредством венесекции вен локтевого сгиба проводить его в верхнюю полую вену, а в последующем использовать для введения лекарств.

2. Необходимо начинать с в/в введения ципрофлоксацина (1 г 2 раза в день). Этот препарат обладает широким спектром антибактериального действия и не гепатотоксичен. В дальнейшем возможно назначение и других антибактериальных средств в зависимости от результатов бактериологического исследования.

3. При развитии олигурии или анурии у больного с установленным мочевым катетером необходимо дважды в день производить орошение мочевого пузыря раствором уросептика.

Временное замещение печени

В некоторых специализированных гепатологических центрах с печеночной энцефалопатией, прогрессирующей до 3-й и 4-й стадии, больным проводится гемодиализ через крупнопористую полиакрилонитриловую мембрану. С помощью этого диализа удается удалять низкомолекулярнше вещества типа аммиака и другие водорастворимые токсины и в ряде случаев улучшить прогноз больных, но этот метод находится в стадии разработки.

Показаниями для трансплантации донорской печени при фульминантном гепатите с печеночной энцефалопатией являются:

1. Возраст менее 60 лет.

2 печениредшествующая данному заболеванию функция печени должна быть нормальной.

3. Возможность проведения после трансплантации печени длительное время в полном объеме посттрансфузионного режима.

Во время транспортировки на трансплантацию печени необходимо обеспечить:

1. В/в введение 20%-ного раствора глюкозы по 100 мл/ч с 40 ммоль/л хлористого кальция для предупреждения гипогликемии и гипокалиемии.

2. В/венное введение 20 мл в час 20%-наго раствора маннитола, если имеется 2-я и более тяжелая стадия печеночной энцефалопатии. Это делается для предупреждения отека мозга, который может усилиться при транспортировке, если эти вливания не проводить.

Факторы, влияющие на исход трансплантации печени:

1. Степень выраженности энцефалопатии - при 3 и 4 выживают 15% больных.

2. Возраст: выживаемость больных старше 40 лет составляет 15%, меньше 30 лет - 40%.

3. Выживаемость больных с содержанием сывороточного альбумина более 35 г/л составляет 80%, менее 30 г/л - 20%.

4. При остром вирусном гепатите С и лекарственных повреждениях печени прогноз хуже, чем при других формах гепатита.

5. При фульминантном вирусном гепатите с ранним развитием печеночной энцефалопатии трансплантация печени имеет лучший прогноз, чем у больных с поздним развитием печеночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени

Печеночная энцефалопатия часто обратима при циррозе печени, за исключением хронического холестаза в терминальной стадии развития болезни.

Энцефалопатия значительно чаше развивается при обострении хронических заболеваний печени, чем при острых ее поражениях.

Причины

Каждый больной с симптомами печеночной энцефалопатии, возникшими на фоне цирроза печени, должен быть обследован с целью выявления причин, вызвавших эту симптоматику:

1. Пищеводно-желудочно-кишечное кровотечение.

2. Инфекция: мочевого тракта, грудной клетки, спонтанный бактериальный перитонит (обычно Е. coli при асците).

3. Лекарства; диуретики (гипокалиемия, гипомагнезиемия, азотемия), седативные, опиаты, включая кодеин, пентазодин и др.

4. Прием алкоголя.

5. Прогрессировать основного заболевания.

6. Чрезмерное употребление пищевого белка (только при тяжелых заболеваниях печени).

7. Гепатоцеллюлярная карцинома.

8. Параабдоминоцентез.

Этиологические и патогенетические факторы печеночной энцефалопатии

1. Церебротоксические вещества, поступающие в циркуляцию из ЖКТ и печени: аминокислоты и продукты их деградации (аммиак, фенолы, меркаптаны и др.), продукты гидролиза и окисления углеводов (молочная, пировиноградная и другие кислоты, ацетон и др.); продукты нарушенного метаболизма жиров (низкомолекулярные кислоты, ГАМК и др.); ложные нейротрансмиттеры (аспарагин, глутамин и др.)

2. Нарушение кислотно-щелочного равновесия и электролитного состава крови: дыхательный и метаболический алкалоз, гипокалиемия, метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипохлоремия, азотемия и др.

3. Прочие нарушения гомеостаза и гемодинамики: гипо- и гипергликемия, гипоксия, бактериемия, гиповолемия, дегидратация, портальная гипертония и коллатеральный кровоток, измененное онкотическое и гидростатическое давление.

Наибольшее обоснование получили три теории развития печеночной энцефалопатии: токсическая, теория ложных нейротрансмиттеров и теория нарушения обмена ГАМК. Токсические вещества (аммиак, фенолы, фенилаланин, тирозин и др.) проникают через гематоэнцефалический барьер, накапливаются в веществе мозга, приводят к нарушению функций клеток ЦНС и развитию энцефалопатии.

Клинические признаки

Обычно бросаются в глаза наружные признаки цирроза печени: "сосудистые звездочки", эритема ладоней, гинекомастия, но эти симптомы могут отсутствовать. Часто имеются желтуха и асцит. Печень может быть увеличенной, хотя чаще она бывает сморщенной и уменьшенной. В условиях выраженного асцита бывает трудно пропальпировать селезенку. При печеночной энцефалопатии изо рта больного ощущается характерный «печеночный» запах. Чаще всего отмечается гипердинамический тип кровообращения с тахикардией и быстрым пульсом, конечности всегда теплые.

Гепатоцеллюлярная деструкция

1. Нарастает желтуха.

2. Энцефалопатия: изменение личности, неадекватное поведение, сонливость, дизартрия (невнятная, нечленораздельная речь), дезориентация во времени и пространстве, ретроградная амнезия, изменение почерка, невозможность начертить пятиконечную звезду, ступор, кома.

Энцефалопатия, так же как и при острых болезнях печени, подразделяется на четыре стадии (классификация стадий печеночной энцефалопатии приведена в таблице).

Часто наблюдается медленное прогрессирование этого процесса, в некоторых случаях преобладает психическая патология в виде выраженной сонливости, депрессии, агрессивности, параноидальных состояний. Кома характеризуется бессознательным состоянием, отсутствием ответа на болевые раздражители, широкие, не реагирующие на свет зрачки.

3. «Печеночный» запах (сладковатый, тошнотворный запах изо рта), предшествующий коме.

4. «Хлопающий» тремор пальцев вытянутых рук.

5. Лихорадка и другие признаки инфекции могут отсутствовать.

Портальная гипертензия

1. Асцит - развивается или нарастает.

2. Варикозно расширенные вены пищевода не являются признаками печеночной энцефалопатии, но желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть при их отсутствии в связи с нарушением свертывающих свойств крови.

3. Иногда над печенью выслушивается венозный шум.

Исследования

1. Пальцевое исследование прямой кишки для выявления мелены.

2. Бактериологическое исследование мочи, крови и гноя (если имеется).

3. Взятие асцитической жидкости для определения микрофлоры с окраской по Граму. В асцитической жидкости определить нейтрофилы (если их количество превышает 250 в 1 мм3, то необходимо назначить, антибиотики, даже если не были выявлены микроорганизмы в культуре при посеве).

4. Электролиты, креатинин, клинический анализ крови, факторы свертывания крови.

5. а-фетопротеин (реакция Абилева-Таларинова).

6. ЭЭГ является наиболее информативным методом выявления энцефалопатии. Это исследование целесообразно проводить в динамике.

7. В остальном выбор методов определяется задачей обследования - выявить, какой из наиболее распространенных факторов явился причиной развития печеночной энцефалопатии и комы:

1) Пищеводно-желудочно-кишечное кровотечение.

2) Инфекция.

3) Введение седативных средств и аналгетиков,

4) Лечение диуретиками.

5) Прогрессирование основного заболевания печени и развитие карциномы.

Причинами печеночной недостаточности при кровотечении являются:

1. Артериальная гипотензия.

2. Анемия, гипоксия.

3. Поступление в кишечник с кровью избыточного количества белка, разлагающегося под действием гепатотоксических метаболитов, способных вызывать энцефалопатию у больного с нарушенной функцией печени.

Инфекцию, даже если она не является первичной причиной ухудшения состояния, ее следует всегда предполагать, особенно в случаях, когда другие возможные факторы, провоцирующие недостаточность функции печени, отсутствуют. печениод влиянием инфекции и гипертермии усиливаются катаболические процессы, возрастает синтез аммиака и других токсических веществ.

Наряду с замедлением метаболизма и элиминации любого препарата у больных циррозом печени имеет место повышенная чувствительность к седативным и анальгезирующим средствам, которые могут усугубить неврологическую симптоматику печеночной энцефалопатии.

Причиной возможного развития и прогрессирования печеночной энцефалопатии при использовании диуретиков является:

1. Гипокалиемия. при которой уменьшается выделение аммиака почками.

2. Метаболический алкалоз, повышающий содержание в плазме свободного аммиака и облегчающий его проникновение в мозг.

Лечение

1. Выявить и устранить провоцирующие факторы, особенно инфекцию. Не ожидая результатов бактериологического исследования и определений чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, начать в/в введение ципрофлоксацина по 1г 2 раза вдень.

2. Резко ограничить в пищевом рационе белок и соль (суточное потребление белка уменьшить до 40-60 г и не добавлять в пишу соль).

3. Лактулоза (дюфалак) в начальной дозе 90 мл/день с возможным увеличением ее до появления легкой диареи (более эффективно, чем назначение 4 г неомицина или ампициллина в день, которые в настоящее время используются редко). Лактулоза снижает образование и всасывание аммиака, способствует подавлению аммонийпродуцирующей флоры кишечника.

4. Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.

5. Витамин К по 10 мг 3 раза в день в/в, если протромбиновое время меньше 22 с, в/м по 10 мг в день, если протромбиновое время более 22 с. Однако факторы коагуляции редко полностью нормализуются на фоне такой терапии.

6. При кровотечении вводится свежезамороженная плазма (2-4 дозы сразу, и если кровотечение продолжается, то введение повторяют через 8 ч.)

7. Не вводить солевых растворов, особенно если имеются отеки и гипернатриемия, обусловленная заболеванием печени. Натрий и вода при этом задерживаются в организме в связи с наличием вторичного гиперальдестеронизма. Также не использовать в терапии больных лекарства, содержащие натрий (многие антациды).

8. Витамины группы В (тиамин бромид 40 мг или кокарбоксилаза 200 мг, пиридоксин 50 мг или пиридоксальфосфат 50 мг, цианкобаламин 200 мкг или оксикобаламин 200 мкг), пирацетам (4-6 г), орницетил (10 г), никотинамид (100-200 мг), аскорбиновая кислота (1000 мг) раздельно, растворенные в 10-20%-ном растворе глюкозы (1000-1500 мг/сут.). При гипокалиемии - добавлять в коктейль хлористый калий (40 ммоль/л).

Схема введения орнитин-аспартата: 1-й этап - 7 в/в капельных вливаний по 20 г/сут. (растворяют в 500 мл изотонического раствора глюкозы или хлористого натрия; скорость введения - 6-10 капель в 1 мин); 2-й этап - пероральный прием препарата (гепа-мерц) по 18 г/сут. в три приема в течение 14 дней. Хофитол по 5-10 мл 2 раза в сут. в течение 7-10 дней.

9. Ранитидин (50 мг в/в 3 раза вдень в 20 мл изотонического раствора, вводится медленно 2-3 дня, затем внутрь по 150 мг 2 раза в день) - уменьшает риск образования эрозий и язв желудка, обусловленных стрессом.

10. Чрезвычайно важно поддерживать нормальный баланс жидкости и электролитов и обеспечить адекватное питание. Возможно проведение зондового энтерального питания. Для повышения калорийности питания можно использовать жировые эмульсии. Необходимо дополнительное введение фолиевой кислоты (15 мг ежедневно), витамина D (1000 ME 1 раз в неделю). Для поддержания адекватного минерального обмена требуется введение кальция, фосфора, магния.

11. Наблюдение за клиническим состоянием больного с учетом выраженности симптомов энцефалопатии: ежедневные взвешивания являются более информативными, чем определение баланса жидкости (выделенной и выпитой за сутки), ежедневно анализ крови, определение электролитов, креатинина, 2 раза в неделю исследовать билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, альбумины и тесты на коагуляцию или протромбин.

12. Больные в возрасте моложе 60 лет с явлениями хронической печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии, не связанными с приемом алкоголя, могут быть кандидатами для трансплантации печени. Однако решение этого вопроса лучше отсрочить до наступления ремиссии.

Лечение после устранения симптомов печеночной энцефалопатии.

1. Выписать больного можно только после того, как стабилизируются вес, доза диуретиков, состояние ЦНС.

2. Восстановить нормальное содержание в дневном рационе пищевого белка можно только тогда, когда исчезнут симптомы энцефалопатии.

От длительного ограничения пищевого белка следует воздержаться настолько, насколько это возможно, потому что у больных имеется дефицит белка и еще потому, что безбелковая диета менее аппетитна.

3. Длительное ограничение соли в пище уменьшает повторное накопление асцита.

4. Перед выпиской дозу лактулозы (дюфалака) необходимо уменьшить до 20-30 мл на ночь с возможной последующей отменой на амбулаторном этапе.

5. У некоторых больных печеночная энцефалопатия появляется вновь в связи с увеличением в диете белка до нормы. Эти больные нуждаются в длительном приеме лактулозы, так же как и в ограничении белка в пище.