Гастроэнтерология

 

Первичный билиарный цирроз печени

 

Для первичного билиарного цирроза печени является характерным разрушение междольковых желчных протоков в результате развития гранулематозного воспаления неизвестной этиологии.

Первичный билиарный цирроз печени длительно протекает как хронический холестатический гепатит, связанный с деструктивным асептическим холангитом, при сохраненной дольковой структуре органа.

Нарастающий холестаз приводит к формированию цирроза и развитию осложнений портальной гипертензии.

Гистологически выделяют 4 стадии первичного билиарного цирроза печени;

1-я начальная стадия характеризуется лимфоплазмоклеточной инфильтрацией портальных трактов, разрушением эпителия желчных протоков и батальной мембраны.

При 2-й стадии по периферии воспалительно инфильтрированных портальных трактов происходит пролиферация мелких желчных протоков.

При 3-й стадии портальные тракты запустевают и замещаются рубцовой тканью. Возникают некрозы паренхимы.

4-я стадия характеризуется цирротической перестройкой печени.

Клинические признаки

Болеют в основном женщины (в 90% случаев) в возрасте, 40-60 лет.

Случайное обнаружение повышенного уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) - наиболее частое проявление ранней стадии болезни. Большинство (80%) асимптоматических в ранней стадии больных в последующем имеют прогрессирующее течение болезни, но бессимптомный период иногда может продолжаться в течение многих лет.

Кожный зуд почти всегда предшествует появлению желтухи, и этот срок варьирует от 6 мес до 2 лет. Часто наряду с кожным зудом у больных имеется выраженная сонливость.

В развернутой стадии первичного билиарного цирроза печени состояние больного ухудшается, появляются выраженная желтушность кожи и видимых СО, ксантомы на веках, локтях, ладонях, стопах, ягодицах, «сосудистые звездочки», «печеночные" ладони. Пигментированная кожа грубеет, особенно на ладонях и подошвенной поверхности стоп, в далеко зашедшей стадии определяется плотный отек кожи. Зуд кожи в этой стадии не нарастает, у ряда больных даже ослабевает. Для развернутой стадии характерной является гепато- и спленомегалия.

Падение массы тела и асцит относятся к поздней стадии развития первичного билиарного цирроза печени. Функции печени при этом заболевании долго остаются сохраненными, но варикозно расширенные вены пищевода выявляются довольно часто.

Для первичного билиарного цирроза печени в развернутой стадии характерным является появление болей в костях (оссалгии) в результате развившегося остеопороза и остеомаляции. Причиной их развития является дефицит жирорастворимых витаминов, который в поздней стадии обусловливает также и нарушение коагуляции с геморрагическим и проявлениями.

Иногда отмечается ассоциация первичного билиарного цирроза печени с аутоиммунным синдромом Шегрена, проявляющимся сухим кератоконъюктивитом. Kcepoстомией, рецидивирующим паротитом. Генерализация процесса сопровождается атрофией желез слизистой оболочки носоглотки, гортани,трахеи, бронхов, желудочно-кишечного и мочеполового трактов. При первичном билиарном циррозе нередко выявляется дисфункция щитовидной железы, обусловленная аутоиммунным тиреондитом.

Диагностические исследования

Повышение содержания в крови ЩФ от 5 до 20 норм. Печеночное происхождение ее, особенно в ранней стадии первичного билиарного цирроза печени, подтверждается одновременным повышением уровня g-глютамилтранспептпдазы (ГГТП). Содержание АлAT, АсАТ также может быть слегка повышено, но уровень сывороточного альбумина остается в пределах нормы до развития поздней стадии цирроза.

Аптимитохондриальные антитела М2 выявляются в высоком титре у 98% больных, что является специфичным для первичного билиарного цирроза печени, в то же время антимитохондриальные антитела М4 могут выявляться и при аутоиммунном гепатите.

При первичном билиарном циррозе печени закономерно повышаются JgM и холестерин сыворотки крови.

УЗИ проводится с целью исключения других причин холестаза; иногда возникает необходимость в проведении холангиопанкреатографии с целью исключения внепеченочной обструкции билиарного тракта.

При гистологическом исследовании биоптата печени наряду с холестазом и пролиферацией желчных ходов выявляется картина септального фиброза и цирроза печени, иногда с формированием ложных долек, утолщенные печеночные балки, крупные гепатоциты с большими ядрами и ядрышками, двуядерные клетки; между балками располагаются тяжи коллагеновых волокон, тонкие фиброзные прослойки, имеются гистиолимфоцитарные инфильтраты. В портальных трактах запустевают мелкие желчные протоки, обнаруживают перидуктулярный фиброз. Тонкие фиброзные тяжи вместе с инфильтратами проникают из портальных трактов в глубь паренхимы, рассекая ее на фрагменты. Иногда первичный склерозирующий холангит может быть причиной диагностических затруднений.

Ведение

Исследование печеночных ферментов, в том числе ЩФ, проводится при каждом обращении больного к врачу.

Лечение проводится симптоматическое, но с некоторыми больными возможно обсуждение вопроса о пересадке печени.

При кожном зуде применяют холестирамин (внутрь по 4-12 г/день). Если сохраняется кожный зуд. иногда может оказаться полезным оксиметолон (внутрь 100 мг в день). Для уменьшения зуда используются рифамлицин по 300 мг 2 раза в сут. в течение 7-14 дней (повышает микросомальное окисление желчных кислот и других токсических субстанций в гепатоците) или метронидазол 250 мг 3-4 раза в день в течение недели. При их эффективности курсы лечения можно чередовать и повторять каждые 3 мес. Оба препарата, по-видимому, изменяют состав кишечной микрофлоры, участвующий в обмене желчных кислот, что играет определенную роль в уменьшении кожного зуда.

При диарее рекомендуется кодеин фосфат (внутрь 30-60 мг/день) или лоперамид (внутрь 2-6 мг. день).

При оссалгиях назначают:

а) 1-а-кальцйферол (1 мкг/дснь)

б) эффервесен кальцин (1.5 г/день).

Кроме того, назначают жирорастворимые витамины, всасывание которых нарушается в связи с гипохолией. При наличии желтухи назначают с профилактической целью ежемесячно в/м витамин А по 1 млн ЕД и витамин К по 10 мг. при тяжелой витаминной недостаточности в лечебных целях требуется введение этих витаминов в более высоких дозах.

При асците используются диуретики.

При наличии варикозно расширенных вен пищевода и желудка, осложненных кровотечением, показана склеротерапия.

Этиотропная терапия отсутствует, а патогенетическая находится в стадии изучения, С этой целью тюка что рекомендуется использовать только урсодеохсихолевую кислоту по 750 мг/день в течение длительного времени. Установлено, что если препарат назначается в ранней стадии и лечение непрерывно продолжается месяцами, то склеротические (фиброзные) изменения в печени прогрессируют в замедленном темпе.

Преднизолон и пеницилламин иногда также используются при первичном билиарном циррозе печени, но их эффективность не подтверждена с помощью контролируемых исследований.

Трансплантация печени в ряде случаен является оправданной для больных в возрасте до 60 лет с тяжелой желтухой (билирубин в крови свыше 100 ммоль/л) или при некупирующемся кожном зуде. Однако лучший результат от трансплантации печени наблюдается у больных, оперированных в ранней стадии первичного билиарного цирроза печени.

Прогноз

Продолжительность жизни больных первичным билиарным циррозом печени с момента появления желтухи составляет в среднем 2 года. С учетом бессимптомного периода болезни у некоторой части больных продолжительность жизни достигает 10 лет и более. Пятилетняя выживаемость с симптомными проявлениями наблюдается у 75% больных, и она постоянно возрастает.