Гастроэнтерология

 

Клиническая анатомия и физиология печени

 

Печень — самая крупная «железа» пищеварительной системы. Расположена под правым куполом диафрагмы, покрыта капсулой. Различают выпуклую верхнюю поверхность печени, прилежащую к диафрагме, и нижнюю, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с органами брюшной полости. Со стороны верхней поверхности печени можно видеть ее правую и левую доли, границей между которыми служит серповидная связка печени. К нижней поверхности правой доли прилегает желчный пузырь, рядом в глубокой борозде находятся ворота печени, в которых проходят крупные кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, желчные протоки. Масса печени у взрослого здорового человека составляет приблизительно 3% массы тела, размеры печени: 25-30 х 15-20 х 10-15 см.

Иннервация печени осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными нервными волокнами. В печень поступает кровь из двух систем сосудов: артериальная — из собственной печеночной артерии, венозная — из воротной вены. Через воротную вену проходит 70-80% всей поступающей в печень крови. Между разветвлениями воротной вены и собственной печеночной артерией имеется широкая анастомозирующая сеть с образованием в дольках печени синусоидов, к эндотелию которых прилежат печеночные клетки (гепатоциты). Большая поверхность соприкосновения крови с гепатоцитами и замедленный кровоток в синусоидах обеспечивают оптимальные условия для обменных и синтетических процессов, протекающих в печени. Синусоиды впадают в центральную вену дольки. Максимальному обмену между кровеносным руслом и гепатоцитами способствует своеобразие строения стенок синусоидов. Их стенки не имеют свойственной капиллярам других органов базальной мембраны и построены из одного ряда эндотелиальных клеток. Между эндотелиальными клетками и поверхностью печеночных клеток имеется свободное пространство Диссе. Функционально активная поверхность гепатоцитов значительно увеличивается за счет многочисленных выростов цитоплазмы -микроворсинок, В гепатоците наряду с синусоидальным полюсом обращенным к кровеносному синусоиду, различают и билиарный полюс, обращенный к желчному канальцу. Микроворсинками синусоидального полюса гепатоцитов захватываются метаболиты, а выделение секрета происходит билиарным полюсом гепатоцитов. Эти процессы регулируются с помощью ферментных систем. Отток крови из печени происходит через печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Следовательно, кровь, оттекающая из непарных органов брюшной полости, в основном возвращается к сердцу, только пройдя через печень, что предотвращает поступление в общий кровоток токсических продуктов, образующихся и всасывающихся в ЖКТ Однако воротная пена имеет анастомозы с полыми венами. Лимфа из печени поступает в регионарные лимфатические узлы, а затем в грудной проток и далее в кровь.

Паренхима печени состоит из долек, клетки которых вырабатывают желчь, собирающуюся в междольковые протоки. Следуя рядом с междольковыми кровеносными сосудами и соединяясь друг с другом, они образуют сегментарные и долевые протоки, а затем общий печеночный проток, который выходит из ворот печени. Важным структурным образованием в печени являются портальные тракты, в которых проходят разветвления воротной вены, печеночной артерии, желчный проток, лимфатические сосуды и нервы. Каждый портальный тракт относится к трем долькам, между которыми он расположен.

Печень выполняет многообразные функции, из которых наиболее важными являются метаболическая (участие в межуточном обмене), экскреторная и барьерная. В печени осуществляется синтез белков (образуется альбумин крови, основная масса факторов свертывания крови и др.). В ней происходит и наиболее интенсивный распад белков. Печень участвует в обмене аминокислот, синтезе глутамина и креатинина,

В ней происходит образование мочевины. Существенную роль играет печень в обмене липидов, который тесно связан с желчевыделительной функцией печени, поскольку желчь имеет важное значение для расщепления и всасывания жиров в кишечнике (см. пищеварение и всасывание). В основном в печени синтезируются триглицериды, фосфолипиды и желчные кислоты; образуется значительная часть эндогенного холестерина; происходит окисление триглицеридов, образование ацетоновых тел. Л активно участвует в обмене углеводов: в ней синтезируется сахар и гликоген из неуглеводов (глюконеогенез), окисляется глюкоза, происходят синтез и распад гликогена. Она является одним из важнейших депо гликогена в организме. Участие печени в пигментном обмене заключается в образовании билирубина, захвате его из крови, конъюгации и экскреции в желчь. Также она играет важную роль в обмене гормонов, биогенных аминов, витаминов. Тесно связано с печенью и образование микроэлементов.

Благодаря экскреторной функции печени из организма выделяются с желчью как соединения, синтезированные самой печенью, так и захваченные ею из крови (желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, медь, лекарства и др.).

Барьерная функция печени направлена на предохранение организма от повреждающего воздействия чужеродных агентов и продуктов метаболизма, сохранение постоянства внутренней среды организма. Барьерная функция осуществляется за счет защитного и обезвреживающего действия печени. Защитное действие обеспечивается неспецифическими и специфическими (иммунными) механизмами. Благодаря неспецифическим механизмам происходит удаление из крови путем фагоцитоза микроорганизмов и их токсинов, иммунных комплексов, жировых капель и др. Специфические (иммунные) защитные реакции осуществляются в результате деятельности лимфоцитов лимфатических узлов печени и синтезируемых ими антител. Обезвреживающее действие токсических продуктов, поступающих извне пли образующихся в ходе межуточного обмена, обеспечивается в печени химическими превращениями.

Некоторое представление об анатомии печени дает ее пальпация. В норме в положении на спине при расслабленных мышцах живота печень обычно пальпируется сразу под реберной дугой по правой среднеключичной линии, причем при глубоком вдохе ее нижняя граница опускается на 1—4 см. Поверхность печени гладкая, нижний (передний) край слегка заостренный, ровный, безболезненный. Низкое расположение нижнего края печени указывает на ее увеличение или опущение. При пальпации печени следует стремиться проследить весь ее нижний край. Современные методы исследования позволяют существенно расширить представление об анатомии и физиологии печени.