Гастроэнтерология

 

Энтеральное питание

 

Энтеральный путь введения питательных веществ является предпочтительным и должен использоваться всегда, если функционирует ЖКТ. При этом возможны различные варианты (принятие пищи небольшими порциями, введение их через назогастральный зонд или через стомы, образованные с использованием эндоскопических методик). Парентеральное питание рекомендуется применять только тогда, когда энтеральный путь введения питательных веществ невозможен вследствие серьезных заболеваний пищеварительного тракта (декомпенсированный стеноз привратника и др.). Энтеральное питание состоит во введении в организм питательных веществ в составе специальных питательных смесей небольшими порциями или через назогастральный зонд, или через гастро- или илеостому.

Показаниями для энтерального питания являются заболевания пищеварительного тракта, сопровождающиеся тяжелым синдромом мальабсорбции (короткая кишечная петля, кишечные свищи и др.), анорексией, расстройством акта глотания и неукротимой рвотой, онкологические заболевания, в том числе в период лучевой и химиотерапии. Иногда к энтеральному питанию необходимо прибегнуть при нервно-психической анорексии, особенно у лиц подросткового и старческого возраста.

При выборе питательных смесей учитывают их состав (компоненты) и возможность добавления к ним веществ, необходимых для более полной компенсации нарушенного питания. Селективный выбор питательных смесей показан только при тяжелых нарушениях всасывания (короткая кишка, недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы). Следует также принимать во внимание объем смеси, ее осмолярность, вкусовые качества, стоимость и другие характеристики. Большинство официнальных питательных смесей содержит достаточное количество микроэлементов и витаминов, за исключением фолатов. Если же выявляется какой-либо дефицит, то он должен восполняться дополнительными назначениями. Большинство стандартных продуктов для энтерального питания не содержат глютена и лактозы. В среднем для больного суточная потребность составляет 1500-2000 мл питательной смеси в день. Во многих больницах имеются свои прописи питательных веществ для энтерального питания.

Зондовое питание

Для питания через зонд обычно используют следующие виды смесей:

1. Приготовленные из жидких компонентов (ex tempore),: молоко, сливки, яйца, бульоны, фруктовые и овощные соки с добавлением легкорастворимых (сухое молоко, сахар) или мелкоизмельченных (мясо, рыба, творог) продуктов.

2. Из продуктов детского питания («Малютка», «Здоровье», «Малыш», «Zinolack», «Semilack» и т.д.).

3. Различные ЭНПИТы (белковый, обезжиренный, безлактозный и пр.).

4. Промышленные «быстрорастворимые» смеси, изготовленные на основе белков, жиров, углеводов растительного происхождения («Naga-Sonda», «Ensure», «Tramfcol» и др.).

5. «Элементные» диеты, состоящие из смеси синтетических аминокислот, простых Сахаров, витаминов, минеральных веществ с низким содержанием жира («Vivo пех», «Flexical»,  Vivasorb» и др.

Способ введения зонда зависит от состояния больного и характера заболевания. Учитывая это, зонд можно установить через нос — в желудке (назотастрально) иди тонкой кишке (назоэнтерально), а также через гастро- или энтеростому.

Обычно полиуретановый зонд со стилетом легко вводится в верхние отделы пищеварительного тракта. Стилет извлекается раньше, чем трубка достигает половины расстояния. Зонды с оливой на конце имеют небольшое преимущество, за исключением тех случаев, когда у больного нарушена эвакуаторная функция желудка. Требуется контролировать положение зонда с помощью проб (быстрое введение воздуха с одновременной аускультацией в соответствующих зонах эпигастрия или с помощью аспирации содержимого с его последующим исследованием). Рентгеновское исследование требуется в тех случаях, когда имеются сомнения в положении зонда, особенно у больных, находящихся в коме.

При осуществлении питания через зонд необходимо соблюдать следующие правила:

1. Больной должен привыкнуть к новому пути поступления пищи, поэтому в первый день дается около 50% суточной нормы калорий.

2. В пределах 2—3 дней количество смеси постепенно увеличивается (с 4-го дня — весь расчетный объем питания).

3. При использовании гравитационно-капельного способа подачи смеси вся ежедневная порция делится на 5-6, а в особых случаях даже на 8 кормлений.

Принудительное питание с помощью специальных насосов обеспечивает круглосуточное дозированное равномерное введение пищи, что предупреждает развитие тошноты, диареи и демпинг-синдрома — основных осложнений при питании через зонд.

Диарея обычно присоединяется при поступлении большого количества питательных веществ или при антибиотикотерапии. Ее можно купировать путем устранения указанных факторов. Временно можно применять лоперамид (имодиум ) в дозе 8-16 мг в день или кодеина фосфат 60-180 мг в день, но не прерывать энтерального питания. Длительное капельное введение питательных смесей усиливает всасывание и уменьшает риск осложнений. Вначале питательная смесь вводится медленно, с добавлением воды, обеспечивающей разжижение и равномерное поступление смеси. Введение большого объема питательной смеси может быть причиной диареи, урчания и переливания в животе вплоть до появления болевых ощущений.

При невозможности введения питательных веществ через зонд (например, при нарушениях проходимости пищевода) прибегают к гастростомии. Питание через гастростому обычно начинают на вторые сутки. В желудок вводят до 100-150 мл жилкой питательной смеси через каждые 2-3 ч. К 5-7 дню больного уже можно кормить кашицеобразной пищей по 400-500 мл 4-5 раз в день. В качестве пищевых субстратов используют те же смеси, что и для питания через зонд. В ряде ситуаций возникает необходимость в создании еюностомы (питание через нее мало чем отличается от такового при гастростомии). Различие между этими двумя методами состоит в том, что при еюносгомии необходимо использовать смеси, которые по химическому составу приближаются к химусу здорового человека.

При питании через еюностому первоначально в кишку вводят солевой раствор, по электролитному составу близкий к химусу, с добавлением глюкозы, в концентрации, также характерной для химуса (имеются данные об усилении всасывания воды и электролитов при использовании глюкозы).

Через 3-4 дня после адаптации кишечника энтеральное питание дополняют введением белковых растворов (гидролизин, аминопептид и др.). Далее в смесь добавляют жировую эмульсию (например, липозим) для удовлетворения энергетических потребностей организма. Самым грозным осложнением при наложении стом является опасность развития перитонита.