Гастроэнтерология

 

Лечебные диеты

 

Перед тем как назначить больному по поводу его заболевания ту или иную диету, необходимо предварительно дать ему квалифицированные разъяснения о необходимости такого решения, ее сущности, обязанностях пациента и т.д.

В нашей стране институтом питания РАМН были в свое время разработаны и предложены диеты, которые не потеряли своей значимости и в настоящее время.

Диета № 1а. 1б. Назначается при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, остром и хроническом гастрите и дуодените, многих других заболеваниях, характеризующихся возможными отрицательными воздействиями на СО рта, пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей кишки. Эта диета содержит достаточное количество жира и белка, уменьшенное содержание углеводов. Все продукты, используемые для приготовления соответствующих блюд, подвергаются полноценной кулинарной обработке (отваривают и готовят на пару, размельчают их, доводя до жидкой или кашеобразной консистенции). Энергетическая ценность такой диеты соответствует физиологической норме и составляет не менее 2500 ккал. Поваренной соли — не более 6-8 г. Раздражающие компоненты исключаются. Рекомендуется дробный прием пищи (5—7 раз в сутки). При хорошей переносимости этой диеты рекомендуется ее расширить (диета № 1, 2а, 2). Теперь редко удается строго придерживаться этих диет, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях приходится рекомендовать диетический режим для больного, которого он должен придерживаться в течение всей жизни, так как диета в большинстве случаев не оказывает решающего влияния на исход заболевания.

В этой связи целесообразно оценивать взаимодействие между пищевыми продуктами и лекарственными средствами, которые получает больной. Лекарственные средства могут изменять потребность в компонентах пиши. Если тот или иной препарат принимается во время еды, то его всасывание обычно замедляется. Метаболизм лекарственных средств (особенно если в нем участвует цитохром Р450) зависит от потребления белка и баланса микроэлементов. Важно иметь в виду лекарственную форму (таблетки и т.д.), помнить, что эвакуация из желудка в дистальные отделы пищеварительного тракта зависит от множества факторов. К тому же сейчас в терапии больных с патологией органов пищеварения используются весьма эффективные лекарственные препараты, например ИПП и др., которые не только могут влиять на состояние желудочно-дуоденальное пищеварение, но также изменять функционирование многих физиологических функций организма человека.

Следует также иметь в виду нетрадиционные диеты, о которых пациенты имеют то или иное представление. Врач же, имеющий определенный запас научных знаний, не имеет оснований пропагандировать нетрадиционные диеты, разрабатываемые в иных целях, так как при этом либо преувеличивается роль того или иного аспекта питания в поддержании здоровья или развития болезни, либо выводят питание в культ, придавая ему духовный смысл. Нетрадиционные диеты обычно предполагают или регламентируют потребление того или иного продукта на псевдонаучной основе.

Важное значение могут иметь диеты с измененной консистенцией и калорийностью. Например, жидкая диета, обеспечивающая достаточное поступление в организм воды и калорий, может назначаться перед некоторыми диагностическими исследованиями, после операций, при переходе с парентерального питания на пероральное и т.д. Она может также использоваться при затрудненном жевании и глотании. Диеты на основе протертой и «мягкой» пищи могут по показаниям обогащаться поливитаминами, минералами и микроэлементами. Из пищи следует исключать некоторые неполноценные продукты, например оксалаты (при оксалурии), галактозу (при галактоземии), глютен (при целиакии) и т.д. Вероятно, такие рекомендации больше всего подходят для амбулаторно-поликлинических больных, а в стационаре все же следует придерживаться диет, разработанных институтом питания РАМН.

Диеты, направленные на снижение веса

Ожирение, связанное с перееданием, способствует раннему развитию артритов, диабета, сердечно-сосудистых и многих других заболевании и пропорционально избытку веса увеличивает риск преждевременной смертности. Смертность среди больных, вес которых превышает оптимальный на 25%, возрастает v больных сахарным диабетом на 500%. а у больных ИБС - на 160%.

Гипокалорийные диеты показаны всем больным с ожирением и пациентам с избыточным весом. Реальные цели достижения оптимального веса предусматривают снижение МТ в пределах 500 г в неделю и постепенную нормализацию ИМТ (20—25), так как снижение веса в быстром темпе в основном происходит в связи с потерей жидкости и за счет распада гликогена. Для снижения запасов жира необходимо длительное и постоянное соблюдение низкалорийной диеты, при этом энергетические затраты (физическая активность, дробное питание и др.) должны превышать поступление калорий до тех пор, пока не будет достигнут желаемый вес.

Хирургическое лечение ожирения проводится только в случаях угрозы жизни больного, но, к сожалению, исходы подобных операций не предсказуемы. Практикуются операции создания еюноиенального анастомоза (послеоперационная летальность составляет 5%, осложнения возникают в 60% случаев), малого желудка (гастропластика) и др. При гастропластике летальность достигает 4%, а осложнения наблюдаются в 33% случаев.

Диета с высоким содержанием пищевых волокон рекомендуется при дивертикулярной болезни, большинству больных с запорами, некоторым больным с синдромом раздраженной толстой кишки.

Роль этой диеты для профилактики рака кишки, желчнокаменной болезни и сердечно-сосудистых заболевании еще не установлена, но содержание пищевых волокон в суточном рационе до 30 г в сут.  является оптимальным для большинства людей, как компонент здорового образа жизни.

Пищевые волокна формируют химус, удерживают воду в просвете кишки, адсорбируют токсины, восстанавливают нормальный состав кишечной микрофлоры и подавляют чувство голода. Потребление их должно увеличиваться постепенно. Основным недостатком пищи, содержащей пищевые волокна, является увеличение метеоризма. Их не следует назначать при наличии стриктур и спастических дискинезий в пищеварительном тракте. Если пища содержит недостаточное количество растительной клетчатки, то нередко возникает необходимость в добавления к ней отрубей или других пищевых волокон, присутствующих в хлебе грубого помола, в хлопьях, приготовленных из отрубей, в свежих овощах (горох, бобы, морковь, свекла, свежая зелень) и фруктах (апельсины, яблоки, персики). Овощи перед употреблением должны подвергаться легкой кулинарной обработке.

Если изменения в диете не дают эффекта, то рекомендуется в пишу (супы, каши, фруктовые соки, домашние пироги и др.) добавлять отруби грубого помола (овсяные хлопья, хлопья из отрубей), начиная с 1 ст. л./день с возможным постепенным увеличением их количества до трех ложек. Потребление жидкости при этом должно быть увеличено до 1,5 л и более в день для обеспечения задержки воды разбухшими пищевыми волокнами.

Аглютеновая днета является единственным методом лечения целиакии. Несоблюдение данной диеты — основная причина отсутствия ремиссии болезни. Потребление глютенсодержащих продуктов увеличивает риск развития у больных целиакией лимфомы и язвенного еюнита.

Аглютеновая диета больному целиакией назначается пожизненно. Из рациона питания этих больных исключаются все продукты, приготовленные из пшеницы, овса, ячменя и ржи, а именно: крупяные, макаронные и другие изделия; супы в пакетиках, соусы, шоколад, мороженое, кондитерские изделия, горчица, соусы, подливки, мясные кубики, вареные колбасы.

Больным целиакией разрешаются: птица, рыба и мясо без панировки, сыр, яйца, молоко и молочные продукты, картофель, овощи, рис, хлопья из кукурузы.

Диета без лактозы (с исключением молока) используется при гиполактазии, проявляющейся диареей. Последняя нередко возникает после острого гастроэнтерита, при болезни Крона и язвенном колите. В достаточном количестве лактозу содержат молоко и все жидкие молочные продукты, и в связи с этим эти продукты исключаются из рациона питания больных с гиполактазией. Разрешается потребление масла, твердых сортов сыра и молочных продуктов из сои.

Диета с низким содержанием шлаков назначается больным перед предстоящим исследованием (колоноскопия, ирригоскопия и др.) или перед операцией на кишке, а также при некоторых заболеваниях, сопровождающихся образованием кишечных стриктур (болезнь Крона и др.). Исключаются продукты с высоким содержанием пищевых волокон (см. выше), разрешается любое мясо, рыба, птица пли дичь, кислое молоко и твердые молочные продукты.

Диета с низким содержанием жира показана при стеаторее, связанной с хроническим декомпенсированным панкреатитом, холестазом, синдромом мальабсорбции. а также с липидемией. Не доказана эффективность этой диеты при других гепатобилиарных заболеваниях, хотя исключение жиросодержащих продуктов (в большей степени, чем применение диет с низким содержанием жира) уменьшает дискомфорт на фоне приема таком пиши у ряда больных с желчнокаменной болезнью и гепатитами. Рекомендуется снижение общего количества жира в дневном рационе пиши до 30-50 г или до количества, которое обеспечивает устранение стеатореи.

При гиперлипидемии рекомендуется исключить из рациона питания продукты, содержащие насыщенные жирные кислоты, заменив их полиненасыщенными. Этой диетой предусматривается исключение из рациона питания сливочного масла, маргарина, сыров, цельного, сгущенного и сухого необезжиренного молока, кремов, жирного мяса (гусь, утка), сосисок, сарделек, жирной рыбы (селедка, семга), майонеза, приправ для салатов, кондитерских изделий, шоколада и др.

Разрешаются обезжиренное молоко, творог с низким содержанием жира, дичь, белая рыба, все овощи и фрукты, хлеб, большинство злаковых, пряности.

Диета с низким содержанием белка назначается при печеночной энцефалопатии (острой, хронической, рецидивирующей) или почечной недостаточности, но она не показана больным циррозом печени без признаков энцефалопатии.

Такая диета обеспечивает меньшее образование токсических азотистых продуктов бактериального происхождения (аммиака, меркаптанов, ароматических аминокислот). В зависимости от выраженности энцефалопатии ограничиваются или временно исключаются из рациона мясо, рыба, сыры, бобовые, орехи, яйца, чечевица. В питании используются овощи, картофель, зелень, томаты, фрукты, масло, молоко (не более 200 г в день), хлеб.

Диета с низким содержанием соли назначается при рефрактерном асците или задержке жидкости, обусловленной сердечно-сосудистой или почечной недостаточностью. Обычно считается достаточным прекращение добавления соли к пище для улучшения ее вкусовых качеств (бессолевая диета). Нормальное потребление соли здоровыми людьми, как правило, превышает необходимое количество поваренной соли, равное 1 ммоль/кг МТ вдень.

Цель данной диеты состоит в ограничении потребления соли до 40—60 ммоль в день. Применения хлорида калия также рекомендуется избегать, особенно если в терапии больных используются калийсберегающие диуретики. Не разрешается подсаливание пищи после ее приготовления, требуется исключить из рациона копчености, колбасные изделия, сыры, приправы, соусы, полуфабрикаты, подсоленные орехи. сухой картофель.

Разрешаются хлеб, масло и маргарин в небольшом количестве, все сорта мяса и рыбы, яйца, овощи, фрукты, крупы, изделия из теста. Вкусовые качества пищи следует улучшать за счет кулинарной обработки, добавлением овощей (чеснок, лук, соусы, укроп и др.) и фруктов (яблоки, сливы, персики).

Диеты с исключением отдельных продуктов в связи с пищевой аллергией и пищевой несовместимостью (интолерантностью), особенно если имеющиеся у больного симптомы удается связать с приемом пищи. Более чем у половины больных на такую диету отмечается хороший ответ, а у значительной части — облегчение. На две недели предписывается больному «базисная» диета с ведением дневника принятых продуктов и регистрацией симптомов. Включение в рацион новых продуктов осуществляется 1 раз в 2 недели, если было отмечено улучшение на предыдущем этапе. Продукты должны быть только свежими или свежезамороженными, поскольку в консервированных продуктах используются добавки и консерванты, которые могут быть причиной аллергии и непереносимости продукта. В базисную диету не следует включать консервированные продукты, картофель и лук всех видов, цитрусовые, фруктовые соки с консервантами, все изделия из пшеницы, ржи, овса и кукурузы.

Разрешаются все, кроме названных, виды мясных и рыбных продуктов, а также кабачки, морковь, горох, рис, гречка, все фрукты, кроме цитрусовых.

Неразрешенные продукты

Продукты

Неразрешенные

Мясо

Все виды консервированных мясных изделий (колбасы, бекон, салями, соленья)

Рыба

Копчености, ракообразные

Фрукты

Цитрусовые (лимоны, апельсины. мандариньи, консервированные фруктовые соки)

Овощи

Картофель всех видов, лук всех видов

Крупы

Пшеница и все изделия из нее. Рожь и все изделия из нее. Овес и все изделия из него. Кукуруза и продукты из нее

Масла

Кукурузнoe и комбинированные

Молочные продукты

Коровье молоко, сливочное масло, сыр, йогурт

Haпитки

Чай и кофе любых видов. Алкоголь

Другие

Шоколад, орехи, яйца, различные добавки (консерванты. крахмал)

Минеральные и витаминные добавки

Добавки минеральных веществ и витаминов показаны больным при выявлении тех или иных дефицитов, а также больным с синдромом мальабсорбции, если у них появляются необъяснимые симптомы.

Профилактическое применение этих средств показано при выраженном холестазе (первичный билиарный цирроз, склерозирующий холангит и др.), синдроме короткой кишки, тяжелой энтеропатии, ассоциированной с избыточным ростом кишечной микрофлоры, или при парентеральном питании. Оптимальное количество этих веществ, необходимых для устранения возникшего дефицита, часто трудно определить. Наряду с энтеральным введением нередко возникает необходимость их парентерального введения, так как дефицит минеральных соединений, и особенно витаминов, часто связан с нарушением всасывания.

Диагностические тесты дефицита витаминов и минеральных веществ являются сложными и ненадежными в отношении многих из них, за исключением тестов на железо, витамин В и фолаты. Часто встречаются смешанные дефициты витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, особенно при выраженном синдроме мальабсорбции. При передозировке витаминов А или D, железа, кальция, цинка и меди могут возникнуть токсические явления, и поэтому ответ на лечение должен контролироваться еженедельно. Дефицит микроэлементов, минеральных веществ и некоторых витаминов может восполняться также с помощью рационального питания.

Заместительная терапия с использованием микроэлементов редко бывает необходимой даже при тяжелом течении синдрома мальабсорбции, но у этих больных возможно развитие дефицита меди, йода или селена. В таких случаях коррекция может быть предусмотрена при проведении парентерального питания, при введении альвезина, аминоплазмола и других препаратов с соответствующими добавками.

Если выявляется дефицит микроэлементов, то возможно их введение в сочетании с эссенциальными жирными кислотами, например с препаратом липофундина (интралипид). Вводят липофундин в/в капельно из расчета 1-2 г жира на 1-2 кг МТ в сутки. Введение 500 мл препарата должно длиться около 3-5 ч. Начинать следует с 15-20 капель в мин.

Таким образом, к важнейшим физиологическим принципам, которые необходимо соблюдать при составлении пищевых рационов, относится режим питания, т.е. приспособление характера питания, частоты и периодичности приема пиши к суточным ритмам труда и отдыха, к физиологическим закономерностям деятельности ЖКТ. Принято считать, что наиболее рациональным является четырехразовый прием пищи в одни и те же часы суток. Интервал между приемами пиши должен составлять 4-5 ч. Этим достигается более равномерная функциональная нагрузка на пищеварительный аппарат, что способствует созданию оптимальных условий для полной обработки пиши. Рекомендуется вечерний прием легкоусвояемой пищи не позднее, чем за 3 ч до отхода ко сну.

В случае невозможности четырехразового питания оно может быть трехразовым. Потребность конкретного человека в различных компонентах пищи, количестве и соотношениях питательных веществ не только индивидуальны, но и зависят от возраста, выполняемой физической и умственной нагрузки, состояния покоя или психоэмоционального напряжения. Поэтому определение норм и характера питания, хотя и должно учитывать общие физиологические требования и рекомендации, может быть лишь строго индивидуализированным.

Профилактика витаминной и минеральной недостаточности

Любой вид профилактики витаминной и минеральной недостаточности должен основываться на результатах изучения их этиологии и патогенеза. С учетом данных, представленных в разделе 2.5, при каждом виде недостаточности проводятся те или иные терапевтические мероприятия.

Особенности питания беременных и кормящих женщин

Дефицит различных питательных веществ беременных на ранних этапах (первые 3 мес.) может приводить к нарушению внутриутробного развития плода и отрицательно сказывается на состоянии самой беременной. Так, установлен тератогенный эмбриотоксический эффект выраженных гиповитаминозов А. В, РР, С, Е и др. В частности, отсутствие или дефицит в рационе витамина В2 (рибофлавина) и витамина Е приводили к различным аномалиям развития плода, вплоть до его гибели. У родившихся детей отмечались аномалии головного мозга, глаз, деформация костей, врожденные пороки сердца и др. Так, было установлено, что важное значение имеет поступление в организм беременной и матери с пищей незаменимых аминокислот, эссенциальных жирных кислот, а также микроэлементов (Са, Р, Mg, Fe и др.), витаминов (С, А, Е. D, B12, B, и др.), так как во время беременности и кормления грудью закономерно возрастают потребности организма женщин в энергии, белках, витаминах, минералах, микроэлементах. В их рационе должны ежедневно присутствовать следующие продукты: мясо и рыба, молоко и/или молочные продукты (кефир, творог), яйца куриные, сливочное и растительное масло, хлебобулочные изделия, крупы, овощи, фрукты, ягоды. Критерием достаточности питания являются: хорошее самочувствие, отсутствие ожирения или избыточной прибавки массы тела (не более 350 г за неделю, особенно во второй половине беременности). При этом иметь в виду, что ограничения в рационе питания из-за избыточного увеличения массы тела неизбежно приводит к дефициту незаменимых нутриентов, в том числе микроэлементов и витаминов, что неблагоприятно сказывается на здоровье как матери, так и ребенка.

В последние годы в России для обогащения рациона беременных и кормящих женщин незаменимыми пищевыми веществами могут использоваться специальные препараты и лечебные продукты (витаминно-минеральные комплексы, сбалансированные смеси). Однако указанные препараты должны назначаться «по требованию», так как их избыток может привести к нежелательным последствиям для беременной женщины и особенно формирующегося организма ребенка. Практически лишены побочных эффектов питательные смеси, которые в указанных в инструкции количествах целесообразно употреблять ежедневно дополнительно к рациональному питанию.