Гастроэнтерология

 

Оценка питания

 

Оценка питания при болезнях органов пищеварения имеет важное диагностическое, а нередко и терапевтическое значение. С этой целью необходимо учитывать: полноценность диеты, расстройство аппетита, нарушения пищеварения и всасывания, а также изменение массы тела (МТ). Оценка питания включает рассмотрение количественных и качественных его показателей, в том числе диетические ограничения, связанные с болезнями, особенностями образа жизни и с некоторыми другими обстоятельствами.

Цель оценки питания состоит в определении обшей калорийности пищи и ее отдельных компонентов по субъективным и объективным критериям.

Однократное исследование пациента с целью выявления нарушений питания не всегда является достаточным. В подобных случаях эти исследования целесообразно проводить в динамике. Самыми простыми и вполне достоверными объективными критериями оценки питания являются следующие: определение веса и роста, общего количества белка и альбуминов сыворотки крови. Однако этих показателей в ряде случаев оказывается недостаточно, чтобы выявить характер и степень выраженности нарушений питания, так как изменения белкового спектра крови могут быть связаны с болезнями печени, почек и кишечника, а при синдроме мальабсорбции диспротеинемия иногда развивается даже при отсутствии основного синдрома — диареи.

Для оценки нарушений питания, сопровождающихся избыточной массой тела и ожирением, большое значение имеет индекс массы тела, определяемый по соотношению веса в килограммах (числитель) и роста в метрах, возведенных в квадрат (знаменатель).

У здоровых лиц с нормальным питанием изменение массы тела (ИМТ) равен 20-25,
при избыточном питании — 26-30,
при умеренном ожирении — 31-40,
при патологическом ожирении — 41 и выше,
а при истощении — 19 и ниже.

Ожирение и избыточная масса тела являются актуальной проблемой современной медицины. Полагают, что не менее 1/3 взрослого населения в цивилизованных странах страдает этим недугом. Ожирение, если оно возникает и молодом возрасте, часто сопровождается развитием тех или иных заболеваний. В 1998 г. Всемирная организация здравоохранения признала ожирение хроническим заболеванием. Оно нередко является основной причиной развития ряда заболеваний, ухудшающих качество жизни, лишающих больных трудоспособности и укорачивающих продолжительность их жизни.

Терапевтический алгоритм при ожирении

Индекс массы тела (ИМТ) = 31 и более кг/м2, окружность талии у мужчин более 102 см, у женщин — более 88 см.

Оценить факторы риска и рекомендовать их устранить; назначить гипокалорийную диету, увеличить систематическую физическую активность; провести лабораторные исследования (сахар, холестерин, триглицериды, холестерин в ЛПНП и холестерин в ЛПВП).

Оценить результат предписанных назначений по тем же параметрам через 3 мес. и определить его потрем вариантам.

Вариант 1: Масса тела снизилась на 5—10 кг, сахар крови; триглицерид, холестерин в ЛПНП, холестерин в ЛПВП — в пределах нормы.

Рекомендовать прежнее лечение и оценить его результат через 3 мес. по тем же критериям.

Вариант 2. Масса тела, индекс массы тела не изменились, констатирован метаболический синдром (холестерин выше нормы, триглицерид выше нормы, холестерин в ЛПНП выше нормы, холестерин в ЛПВП ниже нормы, сахар — в норме).

Придерживаться прежних рекомендаций в течение 3 мес. и дополнительно назначить на 3 мес. препарат меридиа3 (солбутамин) внутрь по 10 мг/сут. Оценить результат по тем же критериям через 3 мес.

Вариант 3. Те же данные, что и при 2 варианте, но плюс сахарный диабет и артериальная гипертензия.

Назначить медикаментозное лечение вновь выявленных заболеваний и дополнительно к терапии ожирения рекомендовать наряду с меридиа 10 мг/сут. добавить ксеникал (орлистат) по 80 мг 2-3 раза в день.

Результат оценить по тем же критериям через 3 мес.

Принципы терапии ожирения состоят в предписании пациентам низкокалорийной, неполноценной по составу белка и других нутриентов диеты и увеличения систематической физической активности на многие годы, контроль за эффективностью этих рекомендаций -проводить через каждые 3 мес, т.е. оценивать массу тела, ИМТ в кг/м2, проводить соответствующие исследования, включая окружность талии и бедер, лабораторные показатели.

Примечания:

1. Вариант гипокалорийной диеты на 1100 кал (прием пищи пятикратный), включающий в сутки 450 мл обязательного молока, 15 г масла или маргарина, салаты из овощей и фруктов без ограничения, любые два из следующих продуктов: мясо 100 г, рыба или ракообразные г, сыр 100 г; фасоль, бобы и другие стручковые 175 г; 6-10 порций любого из следующих продуктов: 100 г хлеба из муки грубого помола, 50 г картофеля, 25 г сухого завтрака без сахара (кукурузные, пшеничные и другие хлопья). Питание считается рациональным, если исключаются из рациона питания белый хлеб, высокожирные молочные продукты, сладкие сорта фруктов и соков, алкогольные напитки.

2. Систематическая физическая активность включает плавание или ходьбу быстрым шагом ежедневно не менее 30 мин или другие виды физической активности.

3. Меридиа (солбутамин) обладает центральным действием, увеличивает обратный захват серотонина и норадреналина, уменьшает чувство голода, увеличивает чувство раннего и быстрого насыщения от приема меньшего количества пиши, чем прежде. В связи с этим формируется стереотип «отсутствия чувства голода». Постепенно уменьшается масса тела, ИМТ и купируется метаболический синдром. Побочные влияния препарата незначительны и быстро исчезают на фоне продолжающегося лечения.

4. Ксеникал (орлистат) обладает периферическим эффектом: уменьшает всасывание жира в среднем на 30%, ускоряет пропульсивную перистальтику кишечника, учащается акт дефекации. Побочные эффекты (абдоминальные боли, урчание в животе, частые позывы к акту дефекации) преодолеваются с помощью исключения из пищевого рациона жиров. В итоге устраняется метаболический синдром и купируются синдромы, обусловленные ожирением.

Специфические виды нарушения питания

Диагностика видов нарушения питания основывается не только на результатах специфических тестов, но и на клинических проявлениях, хотя они и не всегда бывают четко очерченными.

Развитие тех или иных нарушений может быть связано с неполноценным питанием и с рядом других фактов. Так. например, дефицит витамина В12 чаше выявляется у больных пожилого и старческого возраста, у вегетарианцев, при алкоголизме, хроническом аутоиммунном гастрите с ахлоргидрией и т.д. Нормальные величины большинства диагностических тестов могут варьировать в зависимости от используемых лабораторных методик. Однако часто даже нет необходимости проводить эти исследования для подтверждения характера гиповитаминоза и дефицита минеральных веществ, так как это не исключает назначения соответствующего лечения с целью устранения гиповитаминоза или дефицита минеральных веществ.

Показания для коррекции питания

Общие:

  1.  Потеря веса более 10% за период менее 3 мес.
  2.  Альбумин меньше 35 г/л.
  3.  Голодание более трех дней.
  4.  Гипокалорийная и неполноценная диета более пяти дней.

Частные:

  1.  Множественность патологических состояний.
  2.  Ожоги.
  3.  Сепсис (абсцессы).
  4.  Острый панкреатит.
  5.  Тонкокишечные свищи.
  6.  Синдром короткой кишечной петли.
  7.  Болезнь Крона у подростков.
  8.  Осложнения при обширных хирургических вмешательствах.
  9.  Дисфагия.
  10.  Постоянная рвота.
  11.  Злокачественные новообразования.
  12.  Подростки с хроническими заболеваниями.

Принятие решения о необходимости коррекции питания зависит от общего статуса больного и характера заболевания. Если больной голодал в течение трех дней и более или если потребление пиши было недостаточным и неполноценным в течение пяти дней и более, то возникает неотложная необходимость в проведении соответствующей коррекции в питании.

Критерии оценки полноценности питания

При оценке полноценности питания необходимо учитывать следующие четыре фактора:

  1. энергетическая ценность (калораж пищи);
  2. азот (белковый компонент пищи);
  3. электролитный состав,
  4. содержание витаминов и минеральных веществ.

Состояние питания пациентов, тяжесть заболевания и скорость катаболизма определяют необходимый баланс энергетической ценности белка.

Высокие энергетические затраты и высокое потребление белка при большинстве заболеваний не требуются, за исключением случаев с выраженными катаболическими процессами при больших потерях белка, как, например, при обширных ожогах.

При низких процессах распада, что, например, характерно для голодания, болезнях, сопровождающихся параличами, или болезнях, при которых ограничивается потребление пищи естественным путем, требуется возмещение энергетических затрат с дополнительным введением электролитов, микроэлементов и витаминов, если эти специфические дефициты установлены.

При высоких катаболических состояниях, например при лихорадке, сепсисе, тяжелых хирургических вмешательствах, энергетические затраты возрастают, в связи с чем введение соответствующих пищевых веществ просто необходимо.