Гастроэнтерология

 

Ахалазия кардии

 

Ахалазия кардии (АК) — хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс по пищеводу, а из него — в желудок вследствие патологических изменений пищеводной перистальтики и отсутствия рефлекторного раскрытия нижнего сфинктера пищевода во время акта глотания. Давление в нижнем пищеводном сфинктере возрастает до 40 мм рт. ст., т.е. в 2 раза и более. Перистальтика пищевода отсутствует. Это связано с денервацией нервно-мышечных сплетений.

Этиология указанных нарушений не выяснена. Прежде чем диагностировать ахалазию кардии, необходимо исключить опухоль кардиального отдела желудка.

Клинические симптомы

Пищеводная дисфагия, срыгивания и загрудинная боль.

Дисфагия может возникнуть в любом возрасте, прогрессирует медленно, часто сопровождается срыгиванием непереваренной пищей и пищеводной рвотой. Иногда больные при постепенном развитии симптомов болезни вырабатывают специальные приемы, обеспечивающие прохождение пиши в желудок (выгибают туловище назад при возникновении дисфагии. выпивают залпом стакан теплой воды и т.д.), что позволяет им долго поддерживать питание на удовлетворительном уровне.

Значительное расширение пишевода (мегаэзофагус), определяемое при рентгеновском исследовании, является поздним проявлением ахалазии кардии, что повышает риск возникновения рака пищевода у этих больных. Пищевод в поздней стадии заболевания не только расширяется, но и удлиняется, а нередко S-образно искривляется.

Быстрое нарастание симптомов (в течение 1 года от начала заболевания), прогрессирующее падение веса у больного старше 50 лет более характерно не для ахалазии кардии, а для рака пищевода или рака кардиального отдела желудка.

Ахалазию кардии могут симулировать также лимфомы желудка, системная склеродермия и амилоидоз с локализацией процесса в пищеводе. Надо иметь в виду диффузный спазм пищевода.

Исследования

1. Рентгенография грудной клетки — уровень жидкости в пищеводе над дугой аорты, нередко правосторонний нижнедолевой ателектаз или фиброз, отсутствие газового пузыря в желудке.

2. Рентгеноконтрастное исследование пищевода — задержка бариевой контрастной смеси в пищеводе, наличие большого количества содержимого (разброс пищи, жидкость), умеренное или значительное расширение пищевода, гладкий, без признаков перистальтики, с дистальным сужением в области кардии пищевод.

3. Эзофагогастроскопия — исключает стриктуры и рак, В том числе рак желудка (характерно, что эндоскоп достаточно легко проходит через кардию в желудок), и подтверждает результаты рентгенологического исследования.

4. Манометрия используется для проведения дифференциальной диагностики с диффузным спазмом пищевода и показана только больным с продолжающейся пищеводной дисфагией и при отсутствии рентгенологических признаков ахалазии кардии.

Лечение при ахалазии

Наиболее эффективна эндоскопическая дилатация кардии. Баллонная дилатация с рентгенологическим контролем устраняет ахалазию в 70% случаев, но часто такие больные нуждаются в повторном ее проведении.

Кардиотомия проводится только тем больным, у которых после трех эндоскопических дилатаций продолжают рецидивировать симптомы ахалазии кардии, или в случаях если больные с самого начала предпочитают хирургическое лечение, эффективность которого достигает 90%.

Последствия и осложнения

1. Дилатация и хирургически лечение в ряде случаев не дают стойкой ремиссии заболевания, могут приводить к возникновению гастроэзофагального рефлюкса и стриктур.

2. При длительно существующей нелеченой ахалазии кардии (иногда менее чем в 1% случаев) выявляется карцинома пищевода, в ряде случаев возникает, рецидивирует аспирационная пневмония (примерно в 10% случаев), развивается мегаэзофагус (приблизительно в 20% случаев).

В терапии больных пожилого возраста в качестве альтернативного метода применяется бутулинический токсин. Он вводится в стенку пищевода на уровне нижнего пищеводного сфинктера через эндоскоп иглой в количестве 100 ЕД. В зависимости от эффективности инъекции могут повторяться 1 раз в несколько месяцев. Симптомы ахалазии купируются или существенно ослабевают у подавляющего большинства больных.