Гастроэнтерология

 

Дисфагия

 

Дисфагия — расстройство глотания. Рото-глоточная и глоточно-пищеводная дисфагия характеризуется нарушением поступления пиши в пищевод и сопровождается забросом в полость носа или рта пищи с форсированным разбрызгиванием её изо рта. Больной давится, брызжет слюной, кашляет. Возможна аспирация содержимого ротоглотки в верхнюю часть трахеи с развитием аспирационной пневмонии. Больной испытывает явную невозможность и затруднение глотания, предпринимает при этом усилие для успешного проглатывания. Отмечается неподвижность язычка нёба, отсутствие глоточного рефлекса, паралич стенки глотки.

Причиной этого вида дисфагии могут быть механические препятствия, воспалительные и опухолевые процессы в языке, глотке, пищеводе или окружающих их тканях и лимфатических узлах, нарушение иннервации и др.

Причины рото-глоточной и глоточно-пищеводной дисфагии

Причины Болезни
Нейромышечные нарушения
(паралич глоточных мышц)
Миастения. Бешенство. Ботулизм. Энцефалит. Дифтерия. Бульбарный паралич. Псевдобульбарный паралич при церебральном атеросклерозе. Болезнь Паркинсона. Полиомиелит.
Миопатии. метаболические и эндокринные болезни Микседема (гипотиреоз). Токсический зоб. Сахарный диабет. Амилоидоз
Воспалительные заболевания.
Опухоли.
Повреждения, вызванные физическими факторами
Ангина. Инфекционный фарингит. Перитонзиллярный абсцесс. Острый и подострый тиреоидит. Объемное образование в ротоглотке. Лучевое поражение. Афтозные язвы, Кандидоз. Ксеростомия (сухость во рту). Глоточный дивертикул.

При пищеводной дисфагии акт глотания не нарушен, но вскоре после проглатывания пищи (через 2-5 с) за грудиной возникает чувство «кома», «распирания», иногда болевые ощущения. Пищеводная дисфагия может быть связана с приемом не только твердой, но и жидкой пиши, быть постоянной или периодической, сочетаться с изжогой. Боли за грудиной могут напоминать стенокардические (давящие, распирающие), возникать не только в связи с едой, но и при стрессе.

Причины пищеводной дисфагии

Причины Болезни
Анатомические аномалии Дивертикул Ценкера. Шейный остеофит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Нарушение моторики Ахалазия. Идиопатическое расширение пищевода. Диффузный спазм пищевода. Склеродермия. Дивертикулёз (тракционный и др.). Рефлюкс-эзофагит. Системные заболевания. Старческий пищевод.
Механическое сужение Опухоли: плоскоклеточный рак. аденокарцинома, рак в области дна желудка, доброкачественные опухоли. Пептические стриктуры. Сосудистые поражения (варикозно расширенные вены.
Прочие Сидеропении. Инфекционный эзофагит. Ожоги щелочами и кислотами. Послеоперационные состояния: после стволовой ваготомии или хирургического вмешательства на пищеводе. Болезнь Крона. Саркоидоз. Сдавление извне (лимфоузлы, аневризма аорты, увеличение левого желудочка сердца, ретростернальный зоб). Радиационные стриктуры.

Наиболее вероятную причину пищеводной дисфагии можно выявить по трем признакам:

1. Дисфагия от приема жидкой или твердой пищи.

2. Прогрессирующие или периодические симптомы.

3. Наличие или отсутствие изжоги.

К тому же, если больной точно указывает место задержки пищи вдоль грудины, то возможно сопоставление её с анатомической локализацией процесса.

Клинические признаки

1. Спросить больного, приём какой пиши нарушает глотание: жидкая пища более характерна для глоточной, а твердая — для пищеводной дисфагии.

2. Время между глотанием и появлением чувства «кома» иногда помогает отличить верхнюю дисфагию от нижней.

3. Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для .злокачественной опухоли.

4. Уменьшение массы тела дает основание предполагать наличие опухоли, но диагностическое значение этого симптома невелико.

5. Наличие срыгивания и изжоги дает основание заподозрить рефлюкс-эзофагит.

6. Кашель свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево, и значительно реже этот симптом может быть связан с наличием эзофаго-бронхиальной фистулы.

7. Боль во время акта глотания (одинофагия) часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофаште.

8. Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии.

9. Исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов важны для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли.

10. Обратить внимание на симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефииитную анемию.

Неотложные исследования

Рентгеновское исследование грудной клетки позволяет оценивать состояние легких (наличие ателектаза нижней доли правого легкого и др.), средостения (уровня жидкости и др.), желудка (отсутствие газового пузыря). Особенно информативно рентгеновское исследование пищевода с глотанием бария (проводится в первые 48 ч). Асимметричное сужение просвета пищевода с неровными контурами позволяет предположить наличие опухоли, а симметричное, равномерное сужение — диффузный спазм пищевода.

Рентгенологические признаки некоторых заболевании пищевода

Заболевания Рентгенологические признаки
Ахалазия Перистальтика отсутствует на всем протяжении. Определяются расширенные тени средостения, уровень жидкости в пищеводе, отсутствие газового пузыря в желудке и рефлккса, расширение пищевода и его дистальное сужение.
Склеродермия Нормальная моторика а проксимальном отделе пищевода, в дистальном отделе отсутствие перистальтики, стриктура, свободный рефлюкс.
Диффузный спазм пищевода Нет расширения и терминального сужения пищевода. Просвет пищевода сужен сегментарно или генерализованно в виде «штопора» с наличием псевдодивертикулов.

Обычно эндоскопическое исследование проводится после рентгенологических исследований, но оно может быть проведено и первично. Интервал между рентгеновским исследованием с барием и эзофагоскопией должен быть не менее 12 ч, для того чтобы пищевод очистился от бария, который может повредить эндоскоп.

Исследование крови позволяет выявить анемию, которая может быть связана с рецидивирующей кровопотерей и карциномой пищевода, а повышение уровня мочевины характерно для синдрома дегидратации.

В плановые исследования наряду с рентгеновскими и эндоскопическими методами по показаниям включают суточное мониторирование рН пищевода, манометрию, спирометрию и др.