Гастроэнтерология

 

Хронический гастрит

 

Хронический гастрит - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка. Хронический гастрит - широко распространенное заболевание. Примерно 50% - а по некоторым данным, еще больший процент трудоспособного населения развитых стран - страдает хроническим гастритом. С возрастом распространенность хронического гастрита увеличивается.

Подавляющее большинство хронических гастритов возникает в результате инфицирования слизистой оболочки желудка helicobacter pylori, реже они обусловлены аутоиммунным процессом. Часто хронический антральный гастрит, ассоциированный с helicobacter pylori, протекает латентно, без выраженных симптомных проявлений. Однако при тщательном изучении анамнеза и жалоб, как правило, выявляется ряд симптомов, по поводу которых больные не всегда обращаются к врачу, считая себя здоровыми, несмотря на то, что у них сохраняется инфицированность слизистой оболочки желудка helicobacter pylori, а гистологическое исследование гастробиоптатов подтверждает наличие хронического гастрита. Отмечено, что при длительном инфицировании helicobacter pylori слизистой оболочки желудка патологический процесс из антрального отдела распространяется на тело желудка, при этом атрофические изменения начинают превалировать над воспалительными и заболевание траноформируется в пангастрит Наряду с helicobacter pylori в патогенезе гастрита участвуют аутоиммунные механизмы. Основные критерии диагностики этих стадий (форм) приведены в таблице.

Основные критерии антральной и диффузной форм хронического активного гастрита, ассоциированного с helicobacter pylori

Критерии Формы хронического гастрита
Антральный неатрофический (ранняя стадия) Диффузный (пангастрнт) с атрофией (поздняя стадия)
Возраст Чаще молодой Чаще пожилой
Субъективные проявления при обострении Нередко язвенноподобная диспепсия: периодические боли, в т.ч. голодные, изжога, иногда отрыжка кислым, запоры Дискинетическая или неспецифическая диспепсия, чувство тяжести, полноты, тупая боль в подложечной области, неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошнота, отрыжка воздухом, неустойчивый стул и др.
Результаты пальпации живота Локальное напряжение брюшной стенки и болезненность в пилородуоденальной зоне Диффузное напряжение передней брюшной стенки и болезненность в эпигастрии
Результаты эндоскопического исследования На фоне гиперемии и отека слизистой оболочки антрального отдела нередко видны подслизистые кровоизлияния и эрозии (плоские, приподнятые), гиперплазия складок, экссудация, антральный стаз, спазм привратника Бледность, сглаженность, истончение, иногда пятнистая гиперемия в теле и антруме желудка, просвечивание сосудов, повышенная ранимость. Гипотония, гипокинезия, рефлюкс желчи
Результаты гистологического исследования биоптатов Выраженный активный антральный гастрит (инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки и эпителия лимфоцитами, плазмоцитами, нейтрофилами). Очаги кишечной метаплазии. Множество helicobacter pylori на поверхности и в глубине ямок Атрофия железистого эпителия, кишечная метаплазия, незначительное количество helicobacter pylori в слизистой оболочке антрума и в теле желудка, минимальная активность воспаления

Примечание. Хронический гастрит со значительной активностью характеризуется не только нейтрофильной инфильтрацией слизистой оболочки, но и образованием «внутриямочных» и «внутриэпителиальных» абсцессов и эрозий. В зарубежной литературе хронический гастрит и ХГД иногда описываются под названием «неязвенная» или «функциональная диспепсия».

Несмотря на большую распространенность хронического гастрита в старости, следует считать, что он, как правило, возникает в молодом возрасте. В пожилом и особенно в старческом возрасте в связи с прогрессированием процесса увеличивается удельный вес больных с хроническим атрофическим гастритом.

Главной морфологической особенностью геликобактерного гастрита является наличие в слизистой оболочке желудка helicobacter pylori, которые выявляются не только в бациллярной (вегетативной) форме, но и в виде кокков. В биопсийном материале helicobacter pylori имеют спиралевидную форму, в культуре - сферическую и/или V-образную. Helicobacter pylori имеет вид интенсивно окрашенной бактерии с жгутиками на одном конце. Колонизация helicobacter pylori на слизистой оболочке желудка предшествует развитию гастрита.

Эндоскопические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, инфицированных helicobacter pylori, по степени выраженности и локализации отека, гиперемии, экссудации, гиперплазии, атрофии, кровоизлияний, повышенной ранимости и кровоточивости слизистой оболочки, наличию эрозий (плоских, приподнятых), а иногда изъязвлений позволяют диагностировать различные воспалительно-дегенеративные проявления этой инфекции. Обнаружение при эндоскопии таких изменений в слизистой оболочке желудка, а нередко и в двенадцатиперстной кишке является показанием для взятия биоптата слизистой оболочки из антрального и других отделов желудка (3-4 биоптата), а иногда и из двенадцатиперстной кишки для цитологического, гистологического и бактериологического исследований.

Наряду с хроническим активным антральным гастритом и пангастритом у больных, инфицированных helicobacter pylori, развивается хронический активный гастродуоденит, чаще антропилоробульбит. Клинически эта форма напоминает хронический активный антральный гастрит, а при эндоскопическом и гистологическом исследовании обнаруживаются изменения не только в желудке, но и в двенадцатиперстной кишке. Выраженность эндоскопических изменений бывает неодинаковой (слабой, умеренной и тяжелой). По результатам гистологического исследования биопсийного материала из дуоденума также выделяются три степени тяжести воспаления и его активности в зависимости от выраженности инфильтрации собственной пластинки и межэпителиальных пространств слизистой оболочки лимфоцитами, плазматическими клетками и нейрофильными гранулоцитами.

У больных хроническим активным антропилоробульбитом, ассоциированным с helicobacter pylori, в 20% отмечается формирование язвенной болезни с локализацией рецидивирующей язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или/и в выходном отделе желудка, а у больных хроническим активным геликобактерным пангастритом с кишечной метаплазией и прогрессирующей атрофией в отдаленные сроки возникает рак желудка (около 3%).

У больных хроническим пангастритом в 10% случаев обнаруживаются антитела к париетальным клеткам и у части из них (с титром антител, превышающим 1:40) в последующем развивается В12-дефииитная анемия.

В таблице суммированы основные критерии дифференциальной диагностики двух типов хронического гастрита.

Характеристика хронического аутоиммунного и геликобактерного гастритов

Критерии Аутоиммунный гастрит Геликобактерный гастрит
Морфологические
Преимущественная локализация Дно, тело Антрум
Воспалительная реакция Слабо выражена Выражена
Развитие атрофии эпителия Первичная Вторичная
Наличие эрозий Редко Часто
Иммунологические
Инфекционный фактор (helicobacter pylori) Нет Есть
Наличие антител к helicobacter pylori » »
Антитела к париетальным клеткам Есть Нет
Антитела к внутреннему фактору » »
Клинические
Выраженная гастринемия Есть Нет
Гипоацидность Выраженная Любой тип кислотности, но не ахлоргидрия
Развитие В12-дефицитной анемии Есть Нет
Сочетание с язвенной болезнью Не выявлено Часто
Малигиизация Крайне редко »

Наряду с дифференциально-диагностическими критериями, представленными в таблице, следует иметь в виду и анемию. Больные В12-дефицитной (мегалобластной) анемией жалуются на утомляемость, сонливость, боли в языке, парестезии. У большинства не леченых больных обнаруживается лакированный язык, в случае более выраженной анемии - бледность кожи и желтушность склер. На ранних этапах развития мегалобластной анемии обнаруживается макроцитоз, некоторое увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов с 5 или большим числом ядерных сегментов. Диагноз В12-дефицитной анемии подтверждается исследованием костного мозга, в результате которого выявляется картина межобластного кроветворения. Гематологические показатели полностью нормализуются после лечения одним витамином В12.