Гастроэнтерология

 

Этиология и патогенетические связи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

 

Хронический активный гастрит предшествует возникновению рецидивирующей язвы желудка, а хронический активный дуоденит - рецидивирующей язвы двенадцатиперстной кишки (ЯДЛК). Основным фактором язвообразования долгое время считалось преобладание кислотно-пептической агрессии над защитными свойствами слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Открытие Helicobacter pylori и установление роли этого микроорганизма в этиологии хронического активного гастрита и хронического активныого дуоденита подтвердило значение воспаления в язвообразовании, так как было выявлено снижение резистентности слизистой оболочки в зоне воспаления. Значение НСl в язвообразовании также довольно значимое, но все же теперь известное изречение: «Нет HCl и нет язвы» - следует дополнить: «Нет helicobacter pylori и HCl - нет язвы».

Таким образом, для язвенной болезни желудка в фазе обострения характерно наличие язвы и сочетанного с ней helicobacter-положительного хронического активного гастрита, а для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - язвы и хронического активныого дуоденита, ассоциированного с helicobacter pylori. Степень обсеменённости бактериями слизистой оболочки пропорциональна активности воспаления, выраженности метаплазии эпителия и атрофии желез. Однако при язвенной болезни желудка не всегда обнаруживается helicobacter pylori. Если же исключить публикации, где рецидивирующие изъязвления в слизистой оболочке желудка могли быть связаны с приемом лекарств, то частота обнаружения helicobacter pylori при язвенной болезни желудка возрастает до 100%. Хронический активный гастрит, сопутствующий язвенной болезни желудка, чаще является пангастритом и нередко проявляется мультифокальной атрофией и кишечной метаплазией, которые прогрессируют по мере продолжительности инфицирования слизистой оболочки желудка helicobacter pylori. К механизмам развития кишечной метаплазии, наряду с предшествующей атрофией, относят непосредственное воздействие на ткани цитотоксинов helicobacter pylori: аммиака, протеаз и кислородных радикалов, а также токсинов, образующихся в результате иммунного воспаления. Однако атрофия и кишечная метаплазия в слизистой оболочке желудка возникают не только в результате воздействия helicobacter pylori, повреждающее влияние могут оказать желчь, нестероидные противовоспалительные препараты, высокое содержание в пище поваренной соли, возможно, курение самостоятельно или, более часто, в сочетании с helicobacter pylori. С другой стороны, многие пищевые факторы могут оказывать цитопротективное влияние на слизистую оболочку желудка: витамин С, витамин Е, в-каротин и микроэлементы. Атрофия же сопровождается развитием фиброза, и поэтому этот процесс является необратимым и прогрессирующим. Вместо атрофированных главных желез в теле желудка происходит метаплазия желез пилорического типа. С распространением атрофии и кишечной метаплазии желудочных желез уменьшается обсемененность слизистой оболочки желудка helicobacter pylori. В связи с этим неудачи с выявлением helicobacter pylori при язвенной болезни желудка, развившейся на фоне пангастрита с атрофией желез и кишечной метаплазией, не должны исключать роли этой бактерии в развитии пангастрита, для которого характерно снижение цитопротективных свойств слизистой оболочки (уменьшается секреция защитной слизи, бикарбонатов, ослабляется клеточная пролиферация и дифференциация), и язвенной болезни желудка. Но это не объясняет, почему язвы имеют определенную локализацию и нередко являются одиночными и почему у некоторых больных пангастритом их нет. Язвы с локализацией в пилорическом отделе желудка аналогичны дуоденальным язвам, язвы тела желудка в основном локализуются на границе с антральным отделом на малой кривизне. По мере того как атрофия и пилорическая метаплазия распространяются проксимально в тело желудка, с увеличением возраста и с продолжительностью инфицирования helicobacter pylori, места изъязвления также продвигаются в этом направлении по малой кривизне на стыке двух зон - пилорической и тела желудка, что, возможно, связано с более низкой резистентностью эпителия этой зоны желудка по сравнению с другими. В углу желудка имеют место наиболее выраженная атрофия и кишечная метаплазия, обнаруживаются различия в составе слизи, бикарбонатов и местного фактора роста.

Таким образом, язвенная болезнь желудка с полным основанием в большинстве случаев может рассматриваться как последствие хронического активного гастрита, ассоциированного с helicobacter pylori, при котором имеется снижение резистентности слизистой оболочки за счет атрофии, метаплазии и повреждения ее агрессивными факторами.

Helicobacter pylori у больных с дуоденальными язвами выявляется в 90- 100% случаев. Если у этих больных отсутствуют helicobacter pylori, то необходимо предполагать другие причины изъязвлений. Развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки предшествует желудочная метаплазия в дуоденуме, колонизация этих участков слизистой оболочки helicobacter pylori с последующим формированием активного дуоденита с образованием эрозий и изъязвлений, приобретающих на фоне воспаления рецидивирующий характер.

Теперь стало ясно, что helicobacter pylori у человека персистирует годы, а нередко и всю жизнь. Благодаря своей жизнедеятельности они вызывают специфическое воспаление в гастродуоденальной слизистой оболочки, и на этом фоне может развиваться и рецидивировать эрозивно-язвенный процесс в желудке и двенадцатиперстной кишке.

При уничтожении helicobacter pylori в слизистой оболочке устраняется нарушение моторики желудка, достоверно уменьшается гастринемия, быстро и качественно рубцуются язвы, купируется активность воспаления и, как правило, прекращаются обострения заболевания.

Язвенная болезнь желудка чаще встречается у людей в возрасте старше 40 лет, а язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - в возрасте до 40 лет. Доброкачественные язвы преимущественно локализуются на малой кривизне желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки, а злокачественные - на большой кривизне и в антруме желудка и почти никогда - в двенадцатиперстной кишке. Хронический активный гастрит, ассоциированный с helicobacter pylori, предшествует развитию язвенной болезни желудка, а хронический активный дуоденит - язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, но роль других этиологических и патогенетических факторов также нельзя игнорировать полностью. Скажем, наследственность в происхождении язвенной болезни. Прежде всего наследуются особенности строения и функционирования слизистой оболочки. Сейчас уже известно, что часть людей генетически не восприимчивы к helicobacter pylori, т.е., даже попадая в организм этих людей, бактерия не способна к адгезии на эпителий. Напротив, другие люди восприимчивы к ней. и эта особенность передается по наследству. Желудочная секреция также имеет значение. Подавляющее большинство лиц молодого возраста имеют высокие показатели желудочной секреции, однако только у небольшого числа из них возникает язвенная болезнь.

Как мы показали выше, высокие показатели кислотообразующей функции являются одним из необходимых условий возникновения язвенной болезни, ассоциированной с helicobacter pylori. Однако в последнее время в научной литературе появились материалы, подтверждающие, что инфицирование слизистой оболочки антрального отдела желудка не только сопровождается развитием активного антрального гастрита, но при этом возрастает уровень гастрина, что приводит к пролиферации париетальных клеток и гиперпродукции HCI.

Таким образом, язвенная болезнь с локализацией рецидивирующей язвы в антропилородуоденальной зоне возникает у человека, имеющего определенные генетические предпосылки: строение эпителия, высокую желудочную секрецию, инфицированность helicobacter pylori (ульцерогенный штамм).

Helicobacter pylori способна также усугублять образование язв, связанных с употреблением нестероидных противовоспалительных препаратов. Оказалось, что если до начала приема этих лекарственных средств человек имел хронический активный геликобактерный гастрит, то язва у него образуется чаще и дает в среднем больше осложнений по сравнению с контролем.

Основной морфологический субстрат язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения - язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастрит, гастродуоденит, а нередко рефлюкс-эзофагит, и в фазе ремиссии - постязвенные рубцовые изменения слизистой оболочки и неактивный хронический воспалительный процесс.