Гастроэнтерология

 

Клинические признаки язвенной болезни

 

Распознавание язвенной болезни по-прежнему начинается с изучения анамнеза, жалоб и результатов физикального исследования (пальпация и перкуссия), но вследствии субъективности такого распознования диагноз уточняется с помощью эндоскопии, цитологии и гистологии.

Клинические данные без эндоскопии не позволяют отдифференцировать даже язвенную болезнь желудка от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Одно из основных проявлений язвенной болезни в фазе обострения - боль. Ранняя боль более характерна для желудочных, поздняя, ночная и голодная - для дуоденальных язв.

 

Характер боли Комментарии
Постоянная - беспокоит ежедневно с самого начала обострения Не является характерной
Эпизодическая - беспокоит часто, но не обязательно беспрерывно Характерна для длительно нерубцующейся язвы с умеренно выраженным гастродуоденитом
Связь с приемом пищи
ранняя - появляется регулярно, вскоре после еды Чаще при локализации язвы в желудке
поздняя - появляется регулярно через 1,5-2 ч после еды Обычно при локализации язвы в дуоденуме
голодная - исчезает после еды Неосложненная язвенная болезнь
ночная - неоднократно пробуждает больного Чаще при глубокой язве в антропилородуоденальной зоне

Однако боль при язвенной болезни часто не имеет четкого ритма и не является специфическим симптомом. Интенсивность, локализация. иррадиация и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего от глубины язвенного дефекта, распространенности и выраженности гастрита и дуоденита.

При язвенной болезни целесообразно различать висцеральный болевой синдром и висцеральный с иррадиацией, основным патофизиологическим механизмом которых является повышение внутриорганного давления, а также висцерально-соматический и соматический синдромы, связанные с вовлечением в процесс висцерального и париетального листков брюшины. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта не имеет чувствительной иннервации, поэтому патологические процессы (воспаление, эрозии, язвы и др.), а также различные диагностические и лечебные воздействия (биопсия, диатермокоагуляция и др.) без секреторно-моторных расстройств органа болевого синдрома не вызывают. Более глубокие слои стенки полого органа снабжены чувствительными окончаниями волокон симпатического нервного сплетения и реагируют на повышение внутриорганного давления или на растяжение серозной оболочки. При распространении патологического процесса на мышечную и серозную оболочку органов, а также при функциональных расстройствах, приводящих к повышению давления в них, у больных возникает боль, называемая висцеральной. Если в патологический процесс вовлекается париетальный листок брюшины, имеющий чувствительную спинномозговую иннервацию, то возникает соматическая боль. Для висцерального болевого синдрома у больных с неглубокими изъязвлениями и секреторно-моторными расстройствами характерна тупая, умеренной интенсивности, периодическая разлитая боль, преимущественно в подложечной области вблизи срединной линии живота.

При поверхностном изъязвлении боль может отсутствовать или быть настолько незначительной, что практически не привлекает внимания больного, отсутствуют локальное напряжение передней брюшной стенки и перкуторная болезненность.

При проникновении язвы или периульцерозного воспаления в глубокие слои органа, но не за его пределы, боль усиливается, становится почти постоянной, временами острой. Ритм боли при этом неправильный, исчезает зависимость от приема пищи и антацидов. Боль обычно остается диффузной, но она сильнее в зоне пораженного органа. При язвах, расположенных на малой кривизне, боль чаще ощущается в эпигастральной области справа от средней линии, при язвах кардиального отдела желудка - в зоне мечевидного отростка, при пилоробульбарных язвах - правее передней срединной линии и на 5-7 см выше пупка. При язвах верхних отделов желудка на высоте бол и появляется иррадиация вверх и влево, при язвах выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки - в правое подреберье. Эта боль обозначается как висцеральный болевой синдром с иррадиацией. При поверхностной пальпации живота нередко определяется локальное мышечное напряжение, а при перкуссии и особенно при глубокой пальпации - локальная болезненность в проекции пораженного органа.

Болевой синдром у больных с неосложнённой язвенной болезни в фазе обострения

Признаки Висцеральная
(язва в пределах слизистой оболочки)
Висцеральная с иррадиацией
(язва в пределах стенки органа с перипроцессом)
Интенсивность Тупая, давящая, ноющая Тупая, на высоте обострения - острая
Периодичность Выражена Слабо выражена
Реакция на прием пиши, антацидов Купируется Уменьшается
Локализация Диффузная, неопределенная, эпигастральная Диффузная
Иррадиация Отсутствует Выражена
Симптом Менделя Отрицательный Положительный
Локальная болезненность при глубокой пальпации Определяется в месте пораженного органа, но не совпадает с субъективной локализацией боли Есть а месте пораженного органа и обычно совпадает с субъективной локализацией боли

При пенетрации язвы в окружающие органы и ткани боль становится висцерально-соматической, характеризуется «точечной» локализацией, она утрачивает суточный ритм. Локализация и иррадиация боли в основном зависят от органа, в который проникает язва. Чаше пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки. При пенетрации язвы в малый сальник (чаще язвы малой кривизны желудка) боль иррадиирует в правое подреберье, при пенетрации в желудочно-селезеночную связку (обычно язвы задней стенки и большой кривизны желудка) - вверх, влево, при пенетрации язв к диафрагме (язвы субкардиального и кардиального отделов желудка) появляется типичный лево- и правосторонний «френикус-синдром», при пенетрации язвы в брыжейку тонкой и поперечной ободочной кишки (постбульбарные язвы) возникает боль в пупочной области. Дуоденальные и пилорические язвы чаще пенетрируют в поджелудочную железу, обусловливая постоянную интенсивную боль с иррадиацией в спину. Пенетрация язв сопровождается развитием воспалительных процессов и пораженных органах с образованием обширных спаечных процессов (перивисцерит). Болевой синдром при этом становится полиморфным, появляются боли, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в патологический процесс (панкреатит, холецистит, гепатит и др.).

При объективном исследовании определяется положительный симптом Менделя и болезненность при пальпации, совпадающая с субъективной локализацией боли. Нередко в области поражения удается пальпировать воспалительный инфильтрат.

Другие симптомы имеют меньшее диагностическое значение. Иногда бывают изжога и кислые отрыжки, связанные с регургитацией желудочного содержимого в пищевод. Изжога в ряде случаев становится эквивалентом болей, особенно при пилоробульбарных язвах.

Тошнота, отрыжки тухлым и рвота при неосложненной форме язвенной болезни встречаются редко. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки, а сохранение их в фазу ремиссии - о рубцовом стенозе привратника. Преходящий обструктивный синдром свойствен язвам пилорического канала желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки.

Рвота при язвенной болезни, возникающая на высоте боли, в отличие от рвоты при холецистите и панкреатите приносит облегчение бальному. Она возникает без предшествующей тошноты.

У большинства больных язвенной болезнью в фазе обострения имеются запоры, чаше обусловленные спастической дискинезией толстой кишки.

Аппетит при неосложнённой форме язвенной болезни обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах («болезненное чувство голода»).

Общее состояние больных в фазе обострения заболевания ухудшается, появляются повышенная утомляемость, слабость, потливость, потеря трудоспособности, наблюдается угнетенность или, напротив, повышенная возбудимость.

Изредка больные худеют, но в процессе лечения масса тела довольно быстро восстанавливается.