Гастроэнтерология

 

Лечение гастритов

 

Гастриты, протекающие латентно, независимо от того, с помощью какого метода они диагностируются (эндоскопия гистологическое исследование прицельно взятых биоптатов), не нуждаются в лечении. В этих случаях рекомендуется ограничиваться мероприятиями общего характера: исключить крепкие алкогольные напитки, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, курение, хотя последнее не доказано. Особенно важны такие ограничения для больных хроническим гастритом с симптомными проявлениями.

Лечение хронических активных гастритов (гастродуоденитов), ассоциированных с helicobacter pylori

Лечение заболеваний, этиологически и патогенетически связанных с пилорическим геликобактериозом, может быть комплексным, нос обязательным включением в него антибактериальных средств. Показаниями к назначению комплексной терапии является выраженность клинико-эндоскопических проявлений различных форм гастрита и гастродуоденита, а к специфической терапии - подтверждение инфицирования слизистой оболочки желудка helicobacter pylori с помощью соответствующих диагностических тестов (гистоцитологического. бактериологического, биохимического, иммунологического исследований), позволяющих выявить helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки и оценить реакцию организма на геликобактериоз.

Ликвидация helicobacter pylori при хроническом гастрите (гастродуодените) необходима также, когда развитию болезни способствуют и другие факторы (например, садицилаты). От антибактериальной терапии следует воздержаться при латентной форме геликобактериоза и когда связь гастрита с helicobacter pylori не подтверждена.

Целью лечения является ликвидация helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Ликвидация инфицированности слизистой оболочки обеспечивает ремиссию гастрита (гастродуоденита), ассоциированного с helicobacter pylori. Беспорядочное применение антибактериальных средств для лечения пилорического гелнкобактериоза обычно приводит не к ликвидации инфекции, а в лучшем случае только к ее подавлению, а также развитию резистентных к антибактериальным препаратам штаммов бактерий, например к метронидазолу.

Для лечения helicobacter-инфекции используются различные комбинации антибактериальных средств, к которым чувствительны микроорганизмы. Однако число их весьма ограничено и включает препараты висмута, метронидазол или тинидазол, амоксицилдин, тетрациклин и ряд мзкролидоа (кларитромицин, сумамед).

В современных эрадмкационных схемах используется не менее двух антибактериальных средств. От монотерапии helicobacter-инфекиии практически отказались. Абсолютными показаниями к проведению эрадикационной терапии при пилорическом геликобактериозе являются:

1. Хронический активный гастрит с язвой желудка.

2. Хронический активный гастродуоденит с язвой двенадцатиперстной кишки.

3. Хронический активный «эрозивный» гастродуоденит.

4. Хронический активный гастрит и дуоденит без эрозий, но с наличием клинических симптомов.

Проблема лечения латентных форм геликобактерной инфекиии в настоящее время остается нерешенной. Имеются как сторонники, так и противники проведения антибактериальной терапии у данной категории больных.

Основные схемы лечения геликобактерной инфекции

1. Тройная терапия, включающая препарат висмута (де-нол, или пилоцид по 120 мг 4 раза/сут.) в сочетании с тетрациклином от 250 до 500 мг 4 раза/сут. и метронидазолом 250 мг 4 раза/сут. или тинидазолом 500 мг 2 раза/сут. Частота эрадикации helicobacter pylori составляет в среднем 87,9% при однонедельном и 89,2% при двухнедельном курсе лечения. Когда в данной схеме тетрациклин заменяется амоксиииллином (1,5-2,0 г/сут.), эффективность однонедельного курса снижается и частота эрадикации наблюдается у 78% больных, а двухнедельного - существенно не отличается от вышеуказанного.

Одним из вариантов тройной терапии является использование гастростата, содержащего субцитрат висмута (108 мг в табл.), метронидазол (200 мг в табл.) и тетрациклина гидрохлорид (250 мг в табл.). Рекомендуется принимать одновременно по 1 табл. каждого нз препаратов (3 табл.) 5 раз в день в течение 10 дней. Частота эрадикации helicobacter pylori достигает 98%.

Преимущества тройной висмутсодержащей терапии

Эффективность даже у больных, инфицированных резистентными к антибиотикам штаммами helicobacter pylori. Повышение протективных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Предупреждает развитие нечувствительных к антибактериальной терапии штаммов helicobacter pylori.

Недостатки тройной висмутсодержащей терапии.

Не достигается быстрой клинической ремиссии заболевания с симптомами гиперацидизма (боли, изжога). Необходимость приема ежедневно большого количества таблеток, что делает это лечение для больного трудновыполнимым.

Развитие побочных эффектов у 30-50% больных, которые развиваются, главным образом, при двухнедельном курсе лечения.

2. Однонедельная четырехкомпонентная висмутсодержащая терапия.

Для достижения быстрой клинической ремиссии заболеваний, для повышения эффективности антибактериальной терапии было предложено сочетать тройную висмутсодержащую терапию с двухкратным приемом в сутки ингибиторов желудочной секреции: Н2-блокаторов (зантак 150 мг, фамотидин или квамател 20 мг 2 раза/cyт.) или блокаторов протонной помпы (омепразол (лосек) 20 мг 2 раза/cyr.) - так называемая четырехкомпонентная терапия. При однонедельном курсе лечения частота эрадикаиии helicobacter pylori возрастает до 96%. Однако это лечение, как правило, больным практически не выполняется из-за необходимости частого приема большого количества таблеток.

3. Тройная, не содержащая висмут, терапия, включающая омепразол в сочетании с двумя антибиотиками. При этом для упрощения лечения дозу препаратов предлагается делить на два приема: утром и вечером. Продолжительность лечения составляет 1-2 недели.

Еще более позволяет упростить громоздкие схемы тройной эрадикационной терапии использование сумамеда - антибиотика группы азалидов. Уникальные фармакокинетические свойства этого антибиотика позволяют применять его в однонедельных схемах тройной терапии однократно в день на протяжении 3 дней.

Наиболее часто используемыми схемами являются:

1. Омепразол (лосек) 20 мг 2 раза вдень + кларитромицин 250 или 500 мг 2 раза вдень или сумамед 1 г 1 развдень + тинидазол 500 мг или метронидазол 400 мг 2 раза вдень. При использовании данной комбинации частота эрадикаиии helicobacter pylori составляет 88,7%.

2. Омепразол (лосек) + кларитромицин в тех же дозах или сумамед 1 г 1 раз в день + амоксициллин 1 г 2 раза вдень. Частота ликвидации helicobacter pylori при использовании данной схемы составляет 88%. Она является альтернативной при наличии резистентности helicobacter pylori к метронидазолу.

Достоинства терапии с омепразолом (лосеком): Быстрое купирование симптомов болезни. Простота в использовании для больных. Низкий уровень побочных эффектов, исключая аллергические реакции.

Недостатки:

Развитие резистентности helicobacter pylori к антибиотикам в процессе антибактериальной терапии. Предшествующее лечение омепразолом существенно снижает эффективность антибактериальной терапии. Частые аллергические реакции при использовании амоксициллина.

Вместо омепразола можно использовать Н2-блокаторы в сочетании с двумя антибактериальными препаратами: зантак 300 мг или квамател 40 мг + амоксициллин 750 мг 3 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза вдень. Частота эрадикации при данном методе лечения составляет 86%, а при назначении кларитромицина вместо метронидазола - 89%.

В 1988 г. было синтезировано новое химическое соединение ранитидин висмут цитрат (пилорид), которое обладает антисекреторным, цитопротективным и подавляющим геликобактерную инфекцию эффектом. Доказана высокая эффективность (свыше 80%) в эрадикации helicobacter pylori следующих пилоридсодержащих схем лечения:

1. Пилорид 400 мг 2 раза в день в сочетании кларитромицином 500 мг 2 раза вдень в течение 14 дней.

2. Пилорид 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 250 мг 2 раза в день и метронидазолом 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

3. Пилорид 400 мг 2 раза в день, тетрациклин 1,0 г 2 раза в день и метронидазол 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Преимущества данных схем перед тройной висмутсодержащей терапией:

  • Быстрое купирование болевого синдрома и диспепсических расстройств. Двухразовый прием препаратов. Существенное снижение количества принимаемых таблеток.
  • Низкая частота побочных эффектов. Преимущества пилорида в сочетании с антибиотиками перед тройной терапией, включающей омепразол и два антибиотика:
  • Оказывает антибактериальный эффект при антибиотикорезистентных штаммах helicobacter pylori. Предупреждает развитие резистентных штаммов helicobacter pylori к антибактериальным средствам. Повышает цитопротективные свойства слизистой оболочки желудка. Не оказывает выраженной суточной блокады секреции соляной кислоты, способствующей расселению helicobacter pylori в тело желудка, избыточному бактериальному росту в желудке и тонкой кишке. Не вызывает при длительном приеме атрофии слизистой оболочки желудка.
  • Не повышает существенно содержание гастрина в крови.
  • Низкая частота побочных эффектов.

Лечение аутоиммунного хронического гастрита

При этой форме хронического гастрита применяют в основном средства заместительной терапии (натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин, пепсидил, ферменты и др.), препараты, стимулирующие секреторную функцию желудка (инсулин, эуфиллин, препараты кальция), влияющие преимущественно на тканевый обмен, трофику и процессы регенерации слизистой оболочки, не нашли широкого применения в практике.

При наличии диспепсических расстройств назначают натуральный желудочный сок по 1 ст. л. на 1/2 стакана воды небольшими глотками во время еды. Ацидин-пепсин, или пепсидил, или бетацид, или другие таблетированные препараты назначаются только при отсутствии признаков активного воспаления слизистой оболочки.

При наличии мегалобластной анемии, подтвержденной исследованием костного мозга и уровнем сывороточного витамина В12 (меньше 150 нг/л), назначают витамин В12. Курс лечения состоит в ежедневном в/м введении 1 мл 0,1%-ного раствора оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее в течение мес препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем пожизненно 1 раз в 2 мес. Вместо оксикобаламина можно использовать цианкобаламин.

Спустя 3-6 мес у небольшого числа бальных развивается дефицит железа. В таких случаях показан короткий курс пе-роральным препаратом железа.

Терапия других форм гастритов

1. Острые гастриты с кровотечением из эрозий должны лечиться с использованием блокаторов Н2-рецепторов гистамина (в/в 100 мг зантака однократно и внутрь по 150 мг 3 раза/сут., или в/в 40 мг кваматела однократно и внутрь по 20 мг 3 раза/сут., или лосека в/в 40 мг однократно и внутрь по 20 мг 2 раза/сут.) и одновременно внутрь сукральфат в начальной дозе 6 г. При продолжающемся кровотечении назначают дополнительно 4 г препарата с возможным доведением суточной дозы до 15 г. Эта методика обеспечивает быструю остановку кровотечения, избавляет больного от операции и даже от переливания крови. Положительный эффект блокаторов Н2-рецепторов гистамина и омепразола связывается с агрегацией тромбоцитов.

2. Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) - прием внутрь 25 мг гастроцепина 4 раза, или 15 мг пробантина 4 раза, или 2 мг метаиина 4 раза/сут. до купирования симптомов болезни. Возможно использование Н2-блокаторов, вентера. При наличии в слизистой оболочке желудка кишечной метаплазии показано проведение ежегодных контрольных эндоскопических исследований с биопсией.