Гастроэнтерология

 

Лечение язвенной болезни желудка

 

Общие принципы:

1 Прекратить курение - этo сокращает сроки рубцевания язв и снижает частоту обострении болеязни, повышает эффективность антигеликобактерной терапии.

2 Употребление алкоголя должно быть уменьшено, если оно чрезмерное (не более 14 доз в неделю для женщин и не более 20 доз для мужчин), но полное воздержание (абстиненция) не обязательно, но желательно.

3. Прекратить приём нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, бутадион, индометацин и др.) и стероидов, если это возможно. Но если их прием жизненно необходим для продолжения курсового лечения, то целесообразно уменьшить дозу (например, аспирина до 75-100 мг/сут ) и принимать их одновременно с антисекреторными препаратами.

4. Диета существенно не влияет на течение язвенной болезни, однако больным должны быть даны советы по рациональному литанию с исключением из рациона пищи, которая усиливает симптомные проявления болезни, Регулярные приемы пищи могут способствовать более быстрому исчезновению симптомов болезни. Применение механически и химически щадящих противоязвенных диет оправдано лишь при симптомных проявлениях обострения язвенной болезни (щадящая диета типа № 1б). Предусматривается обязательное 5-разовое питание в день, пищу готовят на пару. По мере исчезновения субъективных признаков болезни показана диета без механического щажения. Пищу дают в вареном, не протертом виде (мясо и рыба - куском, каши рассыпчатые, овощи - не протертые), добавляют зелень петрушки, укроп и т.д. Однако больной постоянно, даже в фазе ремиссии, должен соблюдать режим дробного питания, исключая острые, маринованные и копченые продукты. Давая рекомендации по диете, врач обязан разъяснить больному важность их соблюдения, смысл и цель. Нужно сообщить больному минимум знаний о характере его заболевания, обосновать исключение тех или иных блюд из пищевого рациона, причем следует избегать слишком строгих ограничений, учитывать вкус и привычки больного, индивидуальную переносимость отдельных продуктов. При беседе с больным очень важно добиваться взаимопонимания (партнерства).

5. Больных язвенной болезнью можно лечить амбулаторно, но установлено, что при одной и той же методике противорецидивного лечения скорость и частота ремиссии выше у больных, лечившихся в стационаре.

Медикаментозное лечение

Основным направлением медикаментозной терапии язвенной болезни признаны: снижение интрагастральной кислотности и санация слизистой оболочки от helicobacter pylori.

В качестве антисекреторных средств оправдано применение ингибиторов Н+К+АТФазы (омепразол (лосек), рабепразол, пантопразол, ланзопразол) и блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин или фамотидин) по схемам, представленным в таблице.

Схемы назначения основных антикислотных препаратов при язвенной болезни, ассоциированной с HР

Препарат, дозы, время приема Продолжительность лечения
1. Омепразол (лосек, ромсек и др.) 20 мг в 8 и 20 ч, затем омепразол 20 мг в 15 ч 7-14 дней на период антибактериальной терапии,
до 8 недель при язвенной болезни желудка и
до 6 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
2. Рабелразол (париет) 20 мг в 8 и 20 ч, затем паркет 20 мг в 15 ч 7-14 дней на период антибактериальной терапии, затем
до 8 недель при язвенной болезни желудка и
6 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
3. Ланзопразол (ланзак) 30 мг в 8 и 20 ч, затем ланзак 30 мг в 15 г 7-14 дней на период антибактериальной терапии, затем
до 8 недель при язвенной болезни желудка и
6 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
4. Ранитидин 300 мг в 8 и 20 ч, затем ранитидин 300 мг в 20 ч 7-14 дней на период антибактериальной терапия,
до 12 недель при язвенной болезни желудка и
до 8 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
5. Фамотидин 20 мг в 8 и 20 ч, затем фамотидин 40 мг в 20 ч 7-14 дней на период антибактериальной терапии,
до 12 недель при язвенной болезни желудка и
до 8 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Для подавления ночной желудочной секреции (кислотообразования), которая при локализации рецидивирующей язвы в антропилородуоденальной зоне закономерно оказывается повышенной, целесообразно ранитидин или фамотидин назначать однократно в 20 ч, а омепразол (лосек) - в 15 ч. По данным суточного мониторирования интрагасгральной рН, прием блокаторов Н2-рецепторов гистамина в 20 ч, а омепразола (лосек) в 15 ч подавляет желудочное кислотообразование в ночное время суток. Интрагастральная и интрадуоденальная концентрация Н+ в дневное время в основном снижается приемом пищи и антацидов, а не блокаторов, назначаемых 1 раз в сут. Однако для успешной эрадикации (уничтожения) helicobacter pylori в гастродуоденальной слизистой оболочки необходимо снизить кислотную продукцию и удерживать уровень рН 6,0-7,0 в течение всех суток, так как при этом уровне рН helicobacter pylori остается в вегетативной форме и может быть наиболее успешно уничтоженной антигеликобактерными средствами. Такие значения рН даже в кислотообразующей зоне желудка достигаются с большей уверенностью с помощью ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол, ланзопразол и пантопразол) при условии их применения в двойной суточной дозе в течение всего срока эрадикационной интенсивной терапии.

Современные антикислотные препараты обеспечивают: снижение агрессивного действия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки; быстрое купирование симптомов заболевания; рубцевание язв; создание оптимального интрагастрального уровня рН для местного действия большинства антибактериальных средств.

Антацидные препараты, поданным суточного мониторирования, снижают желудочную кислотность не более чем на 10-15 мин, и поэтому в качестве монотерапии язвенной болезни они недостаточно эффективны и не используются. Сравнительная оценка различных антисекреторных препаратов, используемых для курсового лечения обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде монотерапии, свидетельствует об их высоком язвозаживляющем эффекте.

Результаты курсового лечения обострений язвенной болезни с локализацией рецидивирующих язв в антропилородуоденалыюй зоне различными антисекреторными препаратами

Препарат Частота рубцевания язв за 3 нед.,
(%)
Средние сроки рубцования язвы
(дни)
Частота исчезновения активности гастродуоденита Частота исчезновения helicobacter pylori к моменту рубцевания язвы
Ранитидин 79 22 20 12
Фамотидин 80 22 16 13
Омепразол (лосек) 92 17 19 15

Примечание. Эти данные свидетельствуют, что назначение антисекреторного препарата без аитигеликобактерных средств не оправдано.

Частота рубцевания гастродуоденальных язв за 3 недели лечения при использовании антисекреторных препаратов достигает почти 80%. Средние сроки рубцевания язв также непродолжительны. Однако к моменту рубцевания язв у подавляющего большинства больных не купируется активный воспалительный процесс в гастродуоденальной слизистой оболочки и сохраняется ее инфицирование helicobacter pylori, что, как свидетельствует мировой опыт является основой возможного обострения заболевания в ближайшее время и служит обоснованием для проведения антигеликобактерной терапии. Если антисекреторные препараты, особенно ингибиторы протонной помпы, назначаются в качестве монотерапии при сохраняющемся инфицировании гастродуоденальной слизистой оболочки helicobacter pylori, то происходит транслокация этой бактерии в другие отделы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки., то есть происходит диссеминацня инфекции и воспаления.

Эрадикация helicobacter pylori с помощью адекватных комбинаций антибактериальных средств способствует: регрессии воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; восстановлению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; существенному снижению частоты рецидивов язвенной болезни (с 60-70% до 1-3% в течение двух лет наблюдений), а следовательно, и её осложнений: профилактике развития мальтомы и рака желудка.

Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение вегетативных и кокковидных форм helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика эрадикации helicobacter pylori должна осуществляться не ранее четырех недель после окончания антигеликобактерной терапии или любого другого лечения, способного подавлять жизнедеятельность бактерии (препараты висмута, антибактериальные средства, блокаторы Н+К+АТФазы, Н2-блокаторы). Эрадикация helicobacter pylori устанавливается не менее чем двумя из нижеуказанных методов:

1. Уреазный дыхательный тест - выявление в выдыхаемом воздухе изотопов 14С и 13С, которые образуются в желудке при расщеплении выпитой меченой мочевины под действием уреазы helicobacter pylori.

2. Гистологический - обнаружение helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки, взятых не менее чем из трех участков желудка (2 - из тела и 1 - из антрального отдела), при окраске их по Гимзе, Вартину-Старри, Генте или толуидиновым синим.

3. Уреазный биопсийный тест - определение уреазной активности helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки из тех же зон желудка (слизистой оболочки-тест, де-нол-тест и др.).

4. Бактериологический - рост helicobacter pylori из биоптатов слизистой оболочки, взятых из вышеуказанных участков желудка.

В основной перечень препаратов с антигеликобактерной активностью экспертами ВОЗ включены метронидазол (тинидазол), кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин и коллоидный субцитрат висмута.

Метронидазол (трихопол и другие синонимы) и тинидазол, повреждая ДНК бактерий, ингибируют их репликацию. Являются базисными препаратами трех- и четырехкомпонентных эрадикационных схем. Метронидазол назначается по 0.25 г 4 раза или 0,4-0,5 г 2 раза вдень, а тинидазол - по 0,5 г 2 раза в день, оба препарата принимаются в конце еды в течение 7-14 дней. Имеются данные о развитии резистентности helicobacter pylori к метронидазолу в тех случаях, если он принимается в виде монотерапии или низких дозах.

Кларитромицин (клацид) подавляет синтез белка в рибосомах бактерий, оказывает бактериостатический эффект в отношении helicobacter pylori. Назначается по 0,25 г или по 0,5 г 2 раза в день в конце приема пищи в течение 7-14 дней. При использовании препарата в качестве монотерапии иногда к нему у helicobacter pylori развивается резистентность.

Амоксициллин нарушает синтез гликопротеидов в стенке бактерий и обладает бактерицидным эффектом в отношении helicobacter pylori. который существенно возрастает в нейтральной среде. Препарат назначается по 0,5 г 4 раза в день или по 1,0 г 2 раза в день в конце приема пиши в течение 7-14 дней в зависимости от используемой комбинации. Резистентность helicobacter pylori к амоксициллину развивается редко.

Тетрациклин оказывает бактерицидное влияние на helicobacter pylori благодаря подавлению синтеза белка бактериальной клетки. Препарат активен при низких значениях рН. Резистентности helicobacter pylori к препарату не возникает. Обычно он назначается по 0,5 г 4 раза или по 1,0 г 2 раза вдень во время еды, курс 10-14 дней.

Соединения висмута, особенно коллоидный субцитрат (де-нол), являются бактерицидными препаратами местного действия. Они препятствуют адгезии helicobacter pylori к эпителию слизистой оболочки и разрушают целостность стенки бактерии. Назначаются по 120 мг 4 раза, или по 108 мг 5 раз в день, или по 240 мг 2 раза в день, принимаются натощак за 30 мин до еды или спустя 2 ч после приема пищи в течение 7 -14 дней.

Пилорид (ранитидин висмут цитрат) - новое химическое соединение, разработанное специально для эрадикации helicobacter pylori, обладает антикислотным эффектом ранитидина и антигеликобактерным и цитопротективным действием висмута. Назначается по 400 мг 2 раза/сут. Пилорид, как и другие препараты висмута, предупреждает появление антнбиотикорезистентных штаммов helicobacter pylori в процессе лечения.

Программа лечения больных язвенной болезнью, ассоциированной с HР, включает:

1. Обучение больных с целью достижения партнерства в лечении и повышение ответственности за выполнение рекомендаций врача (режим питания и приема лекарств, прекращение курения и т.д.).

2. Оценку тяжести течения язвенной болезни с учетом анамнеза, клинике - эндоскопических проявлений, тестов на helicobacter pylori и результатов предшествующей терапии.

3. Разработку индивидуального плана курсовой комбинированной антигеликобактерной и антикислотной терапии, а также пролонгированной или прерывистой терапии «по требованию» для профилактики обострений и осложнений язвенной болезни, включая язвенное кровотечение.

Современное лечение язвенной болезни предусматривает проведение одно-, двухнедельной эрадикационной терапии, по окончании которой продолжается прием антисекреторного препарата в полной суточной дозе: блокаторов Н+К+АТФазы - в 15 часов, Н2-блокатора - в 19-20 часов, а пилорида - по 400 мг 2 раза в день до рубцевания язв, эрозий и купирования активности гастрита и дуоденита. Средняя продолжительность лечения составляет 6-8 недель при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 8-12 недель при язвенной болезни желудка.

Отечественный и зарубежный научный и клинический опыт показал, что в практике целесообразно использовать только те медикаментозные комбинации и схемы лечения, которые обеспечивают уничтожение бактерий при продолжительности курса лечения в 7-14 дней как минимум у 80% больных и не вызывают развития побочных эффектов, требующих отмены терапии. При язвенной болезни, ассоциированной с helicobacter pylori, высокоэффективными эрадикационными схемами признаны однонедельная трехкомпонентная («тройная») терапия, включающая блокатор Н+К+АТФазы в сочетания с двумя антибиотиками, или де-нол с двумя антибиотиками, или пилорид с двумя антибиотиками, и четырехкомпонентная терапия («квадротерапия»), включающая блокатор Н+К+АТФазы, или (реже) блокатор Н2-рецепторов гистамина в сочетании с препаратом висмута и двумя антибиотиками. Дозы и кратность приема антибактериальных средств могут варьироваться, но чаше используются схемы в сочетании с антисекреторным препаратом.

Схемы однонедельной трехкомпонентной эрадикационной терапии с использованием блокатора Н+К+АТФазы включают омепразол (лосек) или париет 20 м г 2 раза вдень, или ланзопразол 30 мг 2 раза в день в следующих сочетаниях: с метронидазолом 400 мг З раза в день и кларитромицином 250-300 мг 2 раза вдень, или с метронидазолом в тех же дозах и амоксициллином 500 мг 3 раза или 1,0 г 2 раза в день, или с кларитромицином 500 мг и амоксициллином 1,0 г - оба принимаются 2 раза вдень.

Дозы препаратов в классической тройной терапии: коллоидный субцитрат висмута (де-нол) - 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в день в комбинации с препаратами: тетрациклин от 1000 мг/сут. до 2000 мг/сут. + метронидазол от 800 мг/ сут. до 1500 мг/сут., или амоксициллин по 1000 мг2 раза вдень - метронидазол от 800 мг/сут. до 1500 мг/сут., или кларитромицин по 250 мг 2 раза в день + метронидазол по 400 мг 2 раза в день, или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день + фуразолидон по 100 мг 4 раза вдень, или кларитромицин по 250 мг 2 раза в день + фуразолидон по 100 мг 4 раза в день. Длительность лечения с применением данных схем составляет 7- 14 дней.

Однонедельная тройная терапия с пилоридом предусматривает прием его по 400 мг 2 раза в день в комбинации с метронидазолом 400 мг 2 раза в день и кларитромицином 250 мг 2 раза в день или метронидазолом 400 мг 2 раза в день и амоксициллином 1000 мг 2 раза в день или с метронидазолом 400 мг 2 раза вдень и тетрациклином 500 мг 2 раза в день. Эффективной оказалась и двухкомпонентная терапия, включающая пилорид 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день при продолжительности лечения 14 дней.

Однонедельная четырехкомпонентная терапия включает блокатор Н+К+АТФазы в стандартной дозировке (например, омепразол (лосек) или париет 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза вдень, или ланзопразол 30 мг 2 раза в день) в сочетании с коллоидным субцитратом висмута (де-нол 120 мг 4 раза вдень), тетрациклином (500 мг 4 раза в день) и метронидазолом (250 мг 4 раза вдень). Вместо блокатора Н+К+АТФазы можно использовать блокатор Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 150-300 мг 2 раза вдень или фамотидин 20-40 мг 2 раза в день), а вместо метронидазола применять тинидазол (500 мг 2 раза в день). Кроме того, как вариант четырехкомпонентной терапии можно использовать стандартизированный препарат "Гастростат", который включает таблетки, содержащие калиевую соль двузамещённого цитрата висмута (108 мг), тетрациклина гидрохлорид (250 мг) и метронидазол (200 мг). Одновременно принимается по 1 табл. вышеуказанных препаратов 5 раз вдень через равные промежутки времени в течение 10 дней в сочетании с двухкратным приемом блокатора Н+К+АТФазы или блокатора Н2-рецепторов гистамина (например, омепразол 20 мг 2 раза в день, или зантак 150 мг 2 раза в день, или квамател 20 мг 2 раза в день).

При выборе конкретной эрадикационной схемы учитываются такие факторы, как дисциплинированность больного, т.е. его способность провести данное лечение, наличие аллергии к препаратам, стоимость терапии, а также преимущества и недостатки каждой из них.

При использовании представленных схем лечения у большинства больных симптомы заболевания купируются к 3-7 дню. Частота рубцевания язв к окончанию четырехнедельного курса терапии составляет 94-98% при дуоденальной и 80-92% при желудочной локализации. Эрадикация helicobacter pylori при использовании тройной терапии, включающей омепразол и два антибиотика, обычно составляет 80-90%. а при использовании четырехкомпонентной висмутсодержащей терапии достигает 96%. Аналогичные результаты по эрадикация helicobacter pylori наблюдаются при семидневной терапии пилоридом в сочетании с кларитромицином и метронидазодом. Если вместо омепразола и других блокаторов Н+К+АТФазы (пантопразол, ланзопразол) в указанных схемах используется ранитидин (зантак и другие синонимы) или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид и другие синонимы), то частота эрадикации helicobacter pylori несколько уменьшается, но превышает 80%.

Эффективность эрадикационной терапии существенно снижается при наличии резистентности бактерии к препарату, включенному в медикаментозную комбинацию, при несоблюдении больным режима приема лекарственной комбинации, а также при предшествующем лечении омепразолом в виде монотерапии. Если проводимая схема лечения не привела к эрадикации helicobacter pylori, следует считать, что бактерия устойчива к препаратам, входящим в данную комбинацию. В такой ситуации больным язвенной болезнью назначается непрерывное поддерживающее лечение антисекреторным препаратом, а для эрадикацин helicobacter pylori используется висмутсодержащая схема антигеликобактерной терапии, но с другим набором антибиотиков. При отсутствия эффективности повторного курса лечения необходимо определить чувствительность штамма helicobacter pylori ко всему спектру используемых антибактериальных препаратов.

После рубцевания язв и успешной эрадикации helicobacter pylori лечение прекращается.

Для предупреждения рецидивов язвенной болезни используются два вида профилактического лечения:

1. Непрерывная поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в половинной суточной дозе в течение нескольких месяцев и даже лет.

2. Терапия «по требованию», предусматривающая возобновление приема одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - 2 недели при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни. При отсутствии эффекта или при рецидивировании симптомов язвенной болезни после отмены данной терапии рекомендуется провести эзофагогастродуоденоскопию.

Длительная непрерывная поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в половинной суточной дозе проводится больным при отрицательном эффекте эрадикацонной терапии, при наличии рефлюкс-эзофагита, при осложненных язвах, при необходимости приема нестероидных противовоспалительных и других «ульцерогенных» препаратов, в возрасте старше 60 лет. Терапия «по требованию» назначается больным с зарубцевавшимися язвами и с достоверной эрадикацией helicobacter pylori.

Рецидивы язвенной болезни, ассоциированной с helicobacter pylori, возникшие в течение первого года после эрадиационной терапии, обусловлены главным образом реактивацией супрессированной геликобактерной инфекции. Повторное заражение (реинфекция) helicobacter pylori наблюдается редко (около 3% случаев), возникает в поздние сроки (более года после успешного антигеликобактерного лечения), и при этом выявляются генетически различные штаммы микроорганизма.

Таким образом, принцип лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с helicobacter pylori, состоит в ликвидации инфицированности слизистой оболочки и в подавлении активности воспаления с помощью адекватной комбинированной терапии с использованием антибактериальных препаратов. Если после курсовой противоязвенной терапии не наступила ремиссия и сохраняется инфицированность слизистой оболочки helicobacter pylori, то рекомендуется на 2-3 мес назначить антисекреторный препарат в поддерживающей дозе и далее продлить курсы комбинированной антибактериальной терапии.

При наступлении ремиссии заболевания и отрицательном тесте на helicobacter pylori целесообразно через 4 недели прекратить курсовую медикаментозную терапию и определить ее вид для профилактики возможного обострения заболевания и рецидива язвы (терапия «по требованию» или постоянная поддерживающая терапия).