Гастроэнтерология

 

Рак желудка

 

Рак желудка как причина смертности занимает четвертое место среди всех злокачественных новообразований. Однако распространенность его в различных странах неравномерная, а в последние десятилетия повсеместно отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком желудка.

Этиология и патогенез.

Одинаково часто болеют мужчины и женщины, наиболее часто в возрасте 60 лет и старше. Ведущая причина возникновения рака желудка не выявлена. Рак желудка нередко развивается на фоне хронического гастрита, ассоциированного с helicobacter pylori, но их роль в его развитии еще окончательно не уточнена. Атрофия и дисплазия, развивающиеся на этом фоне, рассматриваются в качестве предраковых изменений. Helicobacter pylori способствует образованию рецепторов на клетках, воспринимающих влияние различных канцерогенных веществ, усиливающих пролиферацию клеток, иногда по типу раковой. При этом снижается концентрация антираковых факторов, например аскорбиновой кислоты.

Доброкачественная язва желудка не предрасполагает к раку, т.е. она не является предраковым заболеванием.

Ранний рак может развиваться в участках кишечной метаплазии. и в то же время последняя не относится к предраковым изменениям, не является основанием для повторной эндоскопии и прицельной биопсии, если нет рецидивирующей и особенно длительно не рубцующейся язвы. Однако при выявлении в биоптате признаков тяжелой дисплазии следует произвести множественные повторные биопсии, так как тяжелая дисплазия чаше свидетельствует не о том, что у больного может возникнуть рак, а нередко о том, что он уже есть, но по одному биоптату нельзя безошибочно судить о тяжести дисплазии.

К предраковым заболеваниям относят также аденоматозные полипы желудка, но они при нем встречаются крайне редко.

Улиц с низким социально-экономическим уровнем жизни рак желудка встречается в 5 раз чаще, чем у лиц с благополучными условиями жизни, и у первой группы часто имеет место распространение геликобактериоза с раннего возраста.

У лиц с частичной резекцией желудка в 4 раза возрастает риск развития рака, но все же распространенность его у этой категории больных среди них невелика.

Классификация.

Наиболее часто рак желудка локализуется в антральном отделе (60-70%), реже на малой кривизне (10-15%), в кардиальном отделе (8-10%), на передней и задней стенках (2-5%), большой кривизне (1%) и дне желудка (1%).

По внешнему виду рак желудка может быть полипозным (грибовидным) с выраженным эндогастральным ростом, размером от горошины до огромного узла; блюдцеобразным изъязвлением с четкими границами и валикообразно приподнятыми краями; язвенно-инфильтративным. симулирующим обычную хроническую язву; диффузным, сопровождающимся фиброзными утолщением стенки всего желудка или преимущественно пилорической части.

По микроскопической картине все формы рака желудка можно разделить на две основные группы: недифференцированные и дифференцированные.

К недифференцированным формам относят диффузные полиморфно-клеточные раки, не образующие определенных гистологических структур. Их разновидность - мелко- или крупноклеточный рак.

Дифференцированные раки более разнообразны и включают следующие формы: железистый рак (аденокарцинома); фиброзный рак (скирр); смешанные и редкие формы.

Исходя из эпителия слизистой оболочки, опухоль постепенно захватывает все слои желудка (раковые клетки могут распространяться также и по лимфатическим сосудам).

Особо важное значение имеет переход рака желудка на двенадцатиперстную кишку и пищевод. 

Клинические признаки

1. Обычно бывает диспепсия (потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения желудка, распирание его газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота, рвота), но она неспецифична, нередко связана с едой и часто уменьшается на фоне щадящей диеты и приема жидких антацидов.

2. Гематомезис не является характерным симптомом рака желудка.

3. Анорексия, прогрессирующее падение массы тела, астенизация и другие симптомы обычно присоединяются в поздней стадии рака желудка.

4. Блокаторы Н2-реиепторов гистамина или омепразол могут временно улучшить самочувствие больного и даже привести к заживлению «раковой» язвы.

5. Клинические проявления рака желудка в значительной степени зависят от распространенности процесса по стенке желудка и перехода опухоли на соседние органы, а также от характера возможного метастазирования (в легкие - канцероматозный лимфангоит, в кости, в мозг, в подключичные лимфоузлы, мигрирующий флеботромбоз и др.).

Ранний рак желудка

Под ранним раком желудка понимается небольшая (диаметром до 3 см) опухоль, располагающаяся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя, без проникновения в мышечный слой стенки и при отсутствии метастазов. Окончательная диагностика раннего рака желудка возможна только на основании гистологического исследования операционного материала и биоптатов из окружающих тканей. Ранний рак желудка характеризуется хорошим прогнозом (после резекции желудка в 95% случаев наблюдается пятилетняя выживаемость).

По результатам эндоскопического исследования, включая и биопсийный материал, можно лишь предположительно диагностировать ранний рак желудка. К нему, с известной долей вероятности, можно отнести изъязвленный (поверхностная язва с подрытыми краями) или полипозный (слегка возвышающееся опухолевидное образование малых размеров) рак. Иногда при раннем раке желудка могут иметь место бессимптомные метастазы, и поэтому следует всегда предпринимать попытку их выявления, и лишьтолько после этого определять тактику лечения.

Диагностика рака желудка

Методы физикального, лабораторного и даже рентгеновского исследований больных с целью диагностики раннего рака желудка не имеют существенного значения. По анамнестическим данным, не более 1/3 больных ранним раком активно обратились к врачу с вновь возникшими жалобами, у остальных же больных ранний рак диагностируется в результате целенаправленных эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта, причем у половины из них полностью отсутствуют какие-либо симптомы заболевания. В ряде случаев рентгенологическое исследование желудка позволяет заподозрить рак желудка в ранней стадии, и поэтому с этой целью необходимо проведение массовых профилактических исследований с использованием крупнокадровой гастрофлюорографии и при наличии любых рентгенологических отклонении от нормы (неровность контура желудка на небольшом протяжении в фазу его «тугого» наполнения контрастной массой и утолщение стенки в месте ее опухолевой инфильтрации и др.) проводить эзофагогастроскопию, множественную прицельную биопсию и щеточную цитологию.

Эндоскопическому исследованию подлежат лица в возрасте 40 лет и старше с диспепсией, продолжающейся в течение 4 недель.

Выявление метастазов основывается на результатах дополнительных исследований:

1. Анализ крови (любые отклонения от нормы должны быть объяснены - анемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, трансаминаз и др.).

2. УЗИ печени (очаговые процессы).

3. Рентгенография грудной клетки (одиночные тени, затемнение от лимфангоита, жидкость в плевральных полостях).

4. Компьютерное сканирование брюшной полости (проводится при подозрении на метастазы, которые не были выявлены с помощью УЗИ).

5. Лапаротомия может оказаться необходимой, чтобы оценить возможность проведения радикального оперативного лечения.

Лечение.

Радикальным методом лечения рака желудка является хирургический, и к нему следует прибегать в возможно более ранние сроки. Химиотерапия и лучевое лечение проводятся по особым показаниям, в основном с целью профилактики рецидива заболевания у оперативного больного. Если в послеоперационном периоде диагностируется геликобактерный гастрит культи желудка, то в задачу терапии включается также медикаментозное уничтожение helicobacter pylori.

Радикальная операция показана лицам в возрасте до 75 лет, при отсутствии метастазов и соматически сохранным больным (они составляют около 1/3 всех больных раком желудка). Радикальная операция дает летальность 10%, а постгастроэктомические расстройства встречаются еще более часто.

Паллиативные операции показаны при стенозировании и кровотечении.

Симптоматическая терапия:

Боль может быть уменьшена с помощью ранитидина (300 мг/сут.), или фамотидина (40 мг/сут.), или омепразола (20 мг/сут.), а нередко с этой целью приходится использовать наркотические аналгетики (пентазоцин по 0,05 3-4 раза вдень, промедол по 0,025 г 3-4 раза вдень, трамадол по 0,05 г 2-3 раза в день, тилидин по 0,05 г 4 раза вдень).

Прогноз.

Локальные рецидивы являются основной причиной, ухудшающей прогноз больных. Прогноз может быть улучшен только путем выявления рака желудка в ранней стадии и неотложной радикальной операцией. 5-летмяя выживаемость для всех больных раком желудка в цивилизованных странах составляет в среднем 10%, после радикальных операций - 20-25%, а выживаемость кооперированных больных - 4 мес.

Профилактика

1. В развитии рака желудка доказана роль табакокурения, дисбаланса между избыточным потреблением соли, животных жиров, нитросодержащих консервированных продуктов, маринадов, копченостей, дефицит в рационе питания антиоксидантов (фруктов, овощей), а также аскорбиновой кислоты (витамин С). В связи с этим профилактика рака желудка должна предусматривать исключение вредных привычек и поддержание рационального (сбалансированного питания).

2. К профилактическим мерам следует отнести также ликвидацию из гастродуоденальной слизистой оболочки инфекции helicobacter pylori, так как доказана ее роль в развитии хронического активного гастрита, кишечной метаплазии, атрофии и рака желудка.

3. Следует обеспечить диагностику и лечение рака желудка в ранней стадии его развития с помощью соответствующих диагностических исследований (эндоскопия, прицельная множественная гастробиопсия, крупнокадровая флюорография «здоровых» лиц 50-летнего возраста).