Гастроэнтерология

 

Резистентные язвы желудка

 

Резистентными считаются язвы, которые не зарубцевались после 8-недельной при дуоденальной локализации и после 12-недельной терапии при желудочной локализации. При использовании современных антисекреторных препаратов в сочетании с антигеликобактерной терапией резистентные язвы встречаются редко. При их наличии необходимо исключить аденокарциному, изъязвленную лимфому, пенетрирующую язву, язву с периульцерозными склерозирующими изменениями ("калезную язву").

Отсутствие эффекта от лечения может быть связано с нераспознанным синдромом Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозом, системным мастоцитозом и другими патологическими процессами. Однако есть определенная группа больных (особенно при наличии у них "Гигантских язв"), у которых не удается обнаружить причины безрезультатности 8- и даже 12-недельного лечения. В этом случае необходимо проанализировать:

1. Рациональность и обоснованность медикаментозной терапии и физиотерапевтических процедур, включая возможную полипрагмазию.

2. Дисциплинированность больного (соблюдение режима и ритма питания, приема лекарств, прекращение курения и т.д.).

При резистентности к тому или иному антисекреторному препарату следует или провести его замену, или увеличить дозу, или добавить цитопротективный препарат сукральфат (по 0,5-1,0 г 3 раза за 30 мин до еды и 4 раза натощак вечером перед сном), присоединить немедикаментозную терапию, например ГБО, иглорефлексотерапию и др. Однако, чаше всего преодолеть рефрактерность к терапии доброкачественной и неосложнённой язвы удается путем назначении "тройной" висмутсодержащей антибактериальной терапии (де-нол, метронидазол, антибиотик). Целесообразно применить комбинированный препарат "Гастростат" содержащий субцитрат висмута (в табл. 108 мг), метронидазол (в табл. 200 мг). и тетрациклин гидрохлорид (в табл. 250 мг) - вариант "тройной" терапии. Одновременно принимается 3 табл. 5 раз вдень через равные промежутки времени в течение 10 дней. При рубцующейся язве желудка, несмотря на интенсивное лечение цесообразно повторить прицельную множественную биопсию и при отсутствии признаков малигнизации продолжить лечение, изменив медикаментозную комбинацию, назначив омепразол в сочетании с метронидазолом и кларитромицином, если последние не использовались ранее и не исключается связь язвенной болезни с helicobacter pylori. Можно без особой тревоги контролировать состояние даже желудочной язвы и окружающих участков слизистой оболочки, т.е. в обшей сложности до 12-16 недель. При резистентности язвы к противоязвенной терапии необходимо не только еще раз проанализировать рациональность последней, но и выявить возможные факторы, сдерживающие рубцевание язвы: прием лекарственных средств по поводу других заболеваний, курение, недиагностированные сопутствующие заболевания (холецистолитиаз, хронический активный гепатит, кишечный дисбактериоз, дуоденальная непроходимость и др.); также необходимо исследовать биоптат слизистой оболочки антрального отдела желудка на наличие helicobacter pylori.

Курсовая противоязвенная терапия при резистентных язвах должна быть длительной, направленной на снятие воспалительного отека привратника и ликвидацию стаза желудочного содержимого. Эти варианты язвенной болезни сопровождаются особенно торпидным и интенсивным болевым синдромом, нередко упорной рвотой. Применением антисекреторных препаратов и антацидов в сочетании со спазмолитиками (папаверин, бускопан, но-шпа, галидор, метацин) при спастической дискинезии привратника или прокинетиками (мотилиум, координакс) при гастро- и дуоденостазе обычно удается купировать боли, и только иногда для их снятия приходится прибегать к парентеральному введению баралгина (5 мл) или аналгина (2 мл 50%-ного раствора) в сочетании с димедролом (1-2 мл 1 %-ного раствора) или супрастином (1-2 мл 2%-ного раствора). При мучительной рвоте, которая чаще всего возникает при локализации язвы в пилорическом канале или в начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки, назначают в зависимости от характера моторных расстройств спазмолитики или прокинетики парентерально, одновременно проводится коррекция кислотно-основного состояния и водно-электролитных расстройств с введением электролитных растворов (Рингера-Локка, «трисоль» и др.).

В лечении длительно незаживающих гастродуоденальных язв используется местное лечебное воздействие, в том числе пленкообразующими аэрозольными препаратами (гастрозоль, лифузоль и др.). Однако значение этого метода в терапии язвенной болезни, в том числе резистентных язв, невелико.

Общие показания к хирургическому лечению независимо от локализации язвы

1. Продолжительное, рецидивирующее и массивное кровотечение, несмотря на адекватную терапию (сандостатин, омепразол, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, диатермокоагуляция и др.).

2. Перфорация.

3. Стеноз привратника.

4. Обострение с рецидивом язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная язва или язвенное кровотечение), несмотря на непрерывный прием ранитидина или фамотидина в поддерживающей дозе и курсов антигеликобактерной терапии.

Если хроническая доброкачественная язва желудка или двенадцатиперстной кишки под влиянием рационального медикаментозного лечения не рубцуется в течение 6 месяцев, то может быть поставлен вопрос об оперативном вмешательстве. При этом следует исключить пенетрацию язвы и далее исходить из того, что доброкачественные желудочные и дуоденальные язвы не малигнизируются. Малигнизирующая язва всегда является проявлением изъязвленного рака или лимфомы. В связи с вышеизложенным, очевидно, следует пересмотреть устоявшиеся у хирургов мнение о необходимости операции при длительно незаживающих язвах желудка, учитывая современные медикаментозные возможности и эндоскопический контроль с прицельной биопсией.

Показаниями к оперативному лечению язв двенадцатиперстной кишки является не сам факт длительного их нерубцевания, а частые обострения заболевания, не предупреждаемые современными средствами, и если больной, несмотря на разъяснения, медикаментозному лечению все же предпочитает хирургическое (являющегося в прогностическом отношении непредсказуемым).